Выпадение влагалища - симптомы и лечение

Выпадение, пролапс влагалища (лат. prolapsus — «выпадение») — патологическое состояние, при котором стенки влагалища опускаются и выходят за пределы половой щели . В отличие от опущения влагалища, при выпадении влагалища возможно выпячивание из половой щели не только нижней, но и верхней части стенки влагалища. То есть, этот термин включает в себя и более тяжёлые формы этого процесса. Выпадение влагалища происходит постепенно в течение 10-20 лет и зачастую требует планового лечения.

Выпадением влагалища страдает около 11 % женщин. У женщин репродуктивного возраста частота составляет 15-30 %, а у женщин после 50 лет — 40 % . К выпадению влагалища приводит снижение тонуса мышц тазового дна, вызванное дефицитом эстрогенов, тестостерона, прогестерона.

Каждая пятая женщина с симптомами патологии к 80 годам нуждается в операции по поводу пролапса органов малого таза или недержания мочи. Выраженное недержание мочи, полное выпадение влагалища вместе с маткой — повод для немедленного обращения к врачу. Если это произошло спустя 10-20 и более лет от начала заболевания, то лечение проводят только хирургическим методом .

Выпадение влагалища отрицательно влияет на общее состояние здоровья женщин, уменьшает сексуальную активность, удовлетворение от половой жизни, приводит к неврозам и снижению трудоспособности.

Причины выпадения влагалища:

• последствие операции на органах малого таза, например удаления матки и шейки матки;
• длительные осложнённые роды — после разрывов стенок влагалища, промежности;
• осложнённые беременности — многоводие, многоплодная беременность;
• наследственная системная дисплазия соединительной ткани;
• недостаток эстрогенов;
• ожирение;
• регулярная тяжёлая физическая нагрузка;
• малоподвижный образ жизни;
• пожилой и старческий возраст;
• резкое повышение или снижение массы тела;
• нарушение работы кишечника (запоры), мочевого пузыря (недержание мочи), прямой кишки (недержание кала и газов) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы патологии:

• чувство «инородного тела» в области промежности;
• при половом акте ощущение «широкого влагалища», «хлюпанья»;
• нарушения работы мочевого пузыря: недержание мочи при напряжении (кашле, чихании, физических нагрузках);
• нарушение акта мочеиспускания: слабый напор струи мочи, мочеиспускание в несколько этапов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (вплоть до полного отсутствия самостоятельного мочеиспускания), необходимость вправления опущенного органа для начала мочеиспускания, учащённое мочеиспускание (в том числе необходимость вставать ночью), резкие позывы к мочеиспусканию;
• сухость во влагалище;
• зияние половой щели — синдром «широкого влагалища»;
• выделения из половых путей — нарушение pH во влагалище в сторону щелочной среды;
• нарушение стула — хронические запоры с необходимостью массировать выпавшую часть прямой кишки для её полного опорожнения, чувство неполного опорожнения прямой кишки, частые позывы к дефекации;
• боль при половом акте;
• неприятное или болезненное ощущение при ходьбе, сидении, смехе .

Выпадение влагалища возникает из-за ослабления связочного аппарата органов малого таза . Слои мышц, отделяющие сверху полость таза от области промежности, называются тазовым дном. Мышцы фиксируются к костям таза с помощью определённых структур — диафрагм, фасций и связок. Условно выделяют три слоя или уровня фиксации:

1. «Воронка». Первый уровень поддерживает купол влагалища и матку. Он похож на воронку, верхняя широкая часть которой фиксирована к костным структурам, а узкая нижняя — к шейке матки.
2. «Гамак». Второй уровень похож на гамак и отвечает за стенки влагалища, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку.
3. «Тарелка». Третий уровень представляет собой мышечную «тарелку”, на которой “лежат” тазовые органы. Он захватывает выходные отверстия влагалища, уретры и прямой кишки, которые большую часть времени должны находиться в сомкнутом состоянии.

Выпадение стенок влагалища происходит в следующих случаях:

• снижение тонуса мыщц — начинается с 35-45 лет из-за постепенного нарастания дефицита тестостерона, эстрадиола и прогестерона;
• выпадение мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище при дефекте фасции, отделяющей стенки влагалища от мочевого пузыря и прямой кишки;
• многоплодные беременности, родовые травмы, разрывы промежности;
• опущение шейки матки;
• астения, резкое истощение;
• ожирение — увеличивается внутрибрюшное давление в диафрагме, мышцах передней брюшной стенки и тазового дна, что приводит к перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна;
• удаление матки — при этом возникает повреждение околошеечного фиброзного кольца, которое является центром фиксации всех связок тазового дна, что приводит к выпадению влагалища;
• перевязка маточных артерий — вызывает нарушение кровоснабжения и атрофию всех поддерживающих структур тазового дна .

Стадии развития выпадения влагалища:

1. Пролапс переднего отдела тазового дна (уретроцеле — выпадение уретры, цистоцеле — выпадение мочевого пузыря, цистуретроцеле — выпадение уретры и мочевого пузыря).
2. Пролапс среднего отдела тазового дна (выпадение апикальной части матки, выпадение купола влагалища, энтероцеле (выпадение петель кишечника).
3. Пролапс заднего отдела тазового дна (ректоцеле — выпадение прямой кишки).

Классификации выпадения влагалища по стадиям (Baden-Walker):

• выпадение влагалища чуть выше гименального кольца (уровень девственной плевы);
• выпадение влагалища на уровне гименального кольца;
• выпадение влагалища ниже гименального кольца;
• полное выпадение влагалища .

Классификации выпадения влагалища по стадиям (ICS-1996, POP-Q):

• выпадение влагалища на один сантиметр выше гименального кольца;
• выпадение влагалища ниже кольца, но не меньше, чем на один сантиметр;
• выпадение влагалища не полностью, остаётся внутри на два сантиметра;
• полное выпадение влагалища .

Классификации дополняют друг друга, в клинической практике применяют все вышеперечисленные.

При выпадении влагалища нарушается работа смежных органов — мочевого пузыря и прямой кишки. Это приводит к развитию следующих заболеваний:

• цистита;
• геморроя;
• недержания мочи, газов и кала.

Также на фоне патологии во влагалище и мочевой пузырь может проникнуть инфекция. На выпавших стенках влагалища, шейки матки и культе влагалища образуются трофические язвы и пролежни, возникают кровотечения и отёк шейки матки.

Выпадение влагалища приводит к опущению тела матки. При дальнейшем опущении нарушается репродуктивная функция и нормальная работа яичников. Яйцеклетка не всегда может сразу прикрепиться к полости матки, и это может стать причиной бесплодия. При наступлении беременности опущение матки повышает риск преждевременных родов и прерывания беременности. Это происходит из-за укорочения длины шейки матки, преждевременного излития околоплодных вод, воспаления матки .

Диагностика заболевания состоит в следующих мероприятиях:

• сбор жалоб;
• гинекологический осмотр;
• нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевая проба);
• анамнез заболевания (операции во время родов — ушивание промежности, влагалища, применение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, крупный плод или двойня, три и более родов, тяжёлый физический труд и другие);
• инструментальное исследование: УЗИ органов малого таза, вульво- или вагиноскопия — при изменении слизистой влагалища, язвах, эрозиях; урофлоуметрия (оценка скорости и объёма прохождения мочи по мочеиспускательному каналу) — при недержании мочи; ректоскопия — при недержании кала, запорах;
• лабораторные анализы — мазок из влагалища, уретры, шейки матки для определения воспаления, инфекций, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови .

Для постановки диагноза зачастую достаточно гинекологического осмотра с проведением нагрузочных проб.

Гинекологический осмотр включает:

• Осмотр слизистой оболочки влагалища и кожи промежности для выявление признаков дефицита гормонов. На дефицит указывают снижение тонуса мышц тазового дна, зияние половой щели, выпадение стенок влагалища.
• Оценка диаметра входа во влагалище и длины промежности. Низкая промежность (менее 1-1,5 см) может привести к разрыву мягких стенок влагалища.
• Оценка силы сокращений мышц тазового дна — сжатие мышц вокруг пальца исследующего. При хорошем тонусе мышц тазового дна объём влагалища резко уменьшается.

Нагрузочные пробы:

• Проба Вальсальвы — это форсированное выдыхание при закрытом носе и рте. После полного выдоха и глубокого вдоха выдыхают и задерживают дыхание (пациентку просят «потужиться»). Проба проводится для диагностики выпадения стенок влагалища.

• Кашлевая проба. При кашле происходит выпадение стенок влагалища, недержание мочи и кала (при сопутствующей патологии).

Нагрузочные пробы проводятся при полном мочевом пузыре.

Диагностика гипоспадии уретры (неправильного расположения отверстия уретры) проводят по методике О’Доннел-Хиршхорна. На выпадение влагалища указывает уретроцеле — опущение уретры и передней стенки влагалища. Это одна из причин хронического рецидивирующего цистита. Его причиной выступает урогенитальная инфекция, попадающая в мочевой пузырь из влагалища .

При влагалищном (бимануальном) исследовании оценивается форма и размеры матки и её придатков. При ректальном — исследуется состояние тонуса мышц и сфинктера, наличие выпадения кишечника.

Заболевание лечат консервативными и хирургическими методами. Выбор метода индивидуален и зависит от многих факторов:

• от желания женщины;
• её возраста, социальной и жизненной активности;
• степени пролапса влагалища;
• сопутствующей патологии гениталий.

Консервативное лечение

Методы консервативного лечения выпадения влагалища:

• ношение пессариев;
• терапия эрбиевым лазером;
• тренировка мышц тазового дна (БОС-терапия);
• упражнения Кегеля;
• электростимуляторы мышц тазового дна;
• формирование образа жизни;
• медикаментозное лечение;
• диафрагмальное дыхание.

Пессарий — это метод лечения первой линии при пролапсе влагалища в Великобритании и в США. Пессарий – силиконовое изделие, которое вводится во влагалище для поддержания внутренних органов (матки, мочевого пузыря, прямой кишки). Применяют для профилактики и лечения выпадения влагалища, недержания мочи .

Показания для постановки пессария:

• наличие симптомов выпадения влагалища;
• послеродовый период;
• отказ (включая временный) от хирургического лечения;
• наличие противопоказаний для хирургического лечения (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и другие заболевания в стадии обострения и при тяжёлом течении);
• осложнения при выпадении влагалища (недержание мочи, кала).

Противопоказания для использования пессария:

• психические или неврологические заболевания (деменция, шизофрения, эпилепсия, психозы, болезнь Паркинсона и другие);
• острое воспаление органов малого таза — влагалища, шейки матки, тела матки или придатков матки;
• рак влагалища;
• свищи влагалища;
• эрозия влагалища;
• кровотечение из влагалища неясной этиологии.

Классификация пессариев:

• кубический пессарий — для лечения IV степени выпадения влагалища, стрессового недержания мочи;
• кольцевой пессарий — тонкое маточное кольцо для лечения I, II степени выпадения влагалища, стрессового недержания мочи;
• кольцевой пессарий — толстое маточное кольцо для лечения I,II степени выпадения влагалища, недержания мочи;
• грибовидный пессарий — для лечения выпадения влагалища, недержания мочи у малоподвижных и лежачих больных;
• уретральный пессарий и чашечно-уретральный пессарий (урогинекологический) — для лечения выпадения влагалища, недержания мочи .4

Условия установки пессария:

• лубрикант на водной основе облегчает установку пессариев;
• предварительная коррекция микробиоценоза влагалища, то есть лечение воспаления или других заболеваний влагалища (бактериального вагиноза, инфекций, климактерического синдрома в менопаузе);
• размер пессария определяет лечащий врач с помощью специальных колец для адаптации;
• выбор формы пессария индивидуален, зависит от желания пациентки, её образа жизни, возраста, дисциплинированности, стадии, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Пессарий удаляют один раз в месяц (кольцевая форма, урологические пессарии) или один раз в сутки (кубический пессарий). Многоразовые силиконовые пессарии в специальной обработке не нуждаются, достаточно водного раствора с мылом.

Лечение выпадения влагалища эрбиевым лазером

Процедура проводится на гинекологическом кресле. С помощью специального зеркала пошагово обрабатываются стенки влагалища. Тепловое воздействие лазерной энергии приводит к стимуляции образования нового коллагена во влагалище, мышцах тазового дна. Ткань нагревается до 60-63 °C за 2,5 секунды, глубина проникновения энергии в ткани до 7 мм.

Схема лечения: один раз в четыре недели, курс до трёх процедур. Повтор через год.

Положительный эффект сохраняется до шести месяцев. Лечение можно повторять каждый год до полного восстановления.

Показания для лечения эрбиевым лазером:

• лечения любой стадии выпадения влагалища;
• послеродовый период;
• лечение боли при половом акте, «широкого влагалища» (процедура сужает диаметр влагалища).

Противопоказания при лечении эрбиевым лазером такие же, как и при использовании пессариев.

Эффекты эрбиевого лазера:

• повышение эластичности и упругости стенок влагалища;
• лечение недержания мочи;

уплотнение фасций мышц тазового дна .

БОС-терапия

Биологическая обратная связь (БОС) — комплекс лечебных процедур для развития навыков саморегуляции с помощью тренировки зрительных и тактильных рефлексов. БОС оценивает активность мышц тазового дна .

Методика БОС: с помощью двух вагинальных датчиков (манометрического и электромиографического) и поверхностных электродов на передней брюшной стенке определяется активность мышц тазового дна. Индивидуальный вагинальный (и/или ректальный) датчик подключается к монитору компьютера. На экран компьютера выводится анимация, которой пациентка может управлять при помощи мышц тазового дна. Продолжительность процедуры до 30 минут, 2-3 раз в неделю, всего требуется 10-15 процедур.

Показания для БОС-терапии такие же, как при лечении пессарием. Абсолютных противопоказаний к БОС-терапии нет. Не рекомендовано проводить лечение в первые 1-1,5 месяца после родов. Электростимуляция мышц тазового дна и их тренировка с помощью методики БОС позволяет пациентам самостоятельно удерживать тонус мышц.

Упражнения Кегеля, электростимуляторы

Упражнения Кегеля и электростимуляторы предназначены для тренировки мышц тазового дна на I, II стадии выпадения влагалища. Оба метода пациентка может применять дома самостоятельно. При полном выпадении влагалища они сочетаются с хирургическим лечением (до и после операции).

Корректировка образа жизни

Уменьшение массы тела (лечение ожирения), умеренные физические нагрузки, лечение заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта. Такой образ жизни должен быть постоянным.

Медикаментозное лечение

В настоящее время систематическими обзорами и их метаанализом доказано, что низкий уровень тестостерона снижает репродуктивные способности женщин, особенно в поздней фазе репродуктивного периода – 35-45 лет . Рецепторы к тестостерону у женщин также находятся в клетках органов малого таза, в мышечной и жировой тканях. Дефицит тестостерона у женщин проявляется потерей мышечной массы, ожирением, хронической болью, нарушением мочеиспускания, в том числе недержанием мочи, репродуктивными нарушениями. Кроме дефицита тестостерона, после 25 лет постепенно возникает нехватка других гормонов. С 35 лет – прогестероновый дефицит. Прогестерон — основной прогормон для синтеза эстрогенов и тестостерона. Поэтому при выпадении влагалища необходимо нормализовать уровень прогестерона, эстрогена и тестостерона. Медикаментозная терапия нужна для сохранения мышечной массы и предупреждения бесплодия.

Диафрагмальное дыхание

Диафрагмальное (брюшное) дыхание — тип дыхания, активное участие в котором принимает грудно-брюшная часть диафрагмы. Осуществляется преимущественно за счёт сокращения диафрагмы и брюшных мышц . Задача диафрагмального дыхания — улучшить тонус мышц тазового дна. Упражнения выполняют лёжа на спине, ноги согнуты в коленях. Сделать максимальный вдох носом и раздуть живот на счёт 1, 2, далее ртом медленно выдохнуть воздух, живот втянуть, максимально прижав к позвоночнику, на счёт 1, 2, 3, 4, прижать поясницу к полу, носки на себя. При каждом выдохе подтягивать крестец к лобку .

Техника диафрагмального дыхания

Хирургическое лечение выпадения влагалища

Методы хирургического лечения выпадения влагалища:

• перинеовагинальный лифтинг;
• кольпорафия;
• влагалищные операции с использованием имплантатов;
• комбинированная реконструкция тазового дна;
• транспозиция дистального отдела уретры .

Показания для хирургического лечения: симптоматически выраженное выпадение влагалища III-IV степени.

Перинеовагинальный лифтинг

Перинеовагинальный лифтинг — пластика влагалища и промежности. Методика перинеовагинального лифтинга: соединение мышц тазового дна специальными синтетическими нитями, которые формируют фиброз (плотную ткань) в мышцах тазового дна. Таким образом сшиваются старые разрывы мышц влагалища. Амбулаторная операция проводится под местной анестезией, продолжительность 30-40 минут. Эффект сохраняется до 3 лет .

Кольпорафия

Кольпорафия — наложение швов на переднюю и заднюю стенки влагалища. У операции есть несколько модификаций: с леваторопластикой и со вскрытием фасции мочевого пузыря. Операция даёт хороший результат при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Частота рецидива выпадения влагалища до 50-60 % . Оперативные вмешательства считаются эффективными, если удалось восстановить анатомию и функции всего комплекса: связочного аппарата, мышц тазового дна, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и кишечника.

Передняя пластика, кольпоперинеопластика и укорочение круглых связок матки

Операция по методу Дартига — Вебстера — присоединение правой и левой круглых связок матки к задней поверхности матки.

Срединная кольпорафия

Операция Лефора — Нейгебауэра — иссечение прямоугольных лоскутов слизистой оболочки передней и задней стенок влагалища и сшивание раны на всём протяжении. Показания для операции — полное выпадение влагалища. Метод востребован в периоде перед менопаузой.

Влагалищные операции с использованием синтетических материалов

Сетчатый имплантат фиксируется к сакроспинальным связкам (связки между седалищной костью и крестцом). Операцию проводят с помощью вагинального доступа. Эффективность операции — до 80-90 %. Подходит для пациенток репродуктивного возраста.

Комбинированная операция

Сетчатый имплантат устанавливается влагалищным доступом, после чего проводится пластика собственными тканями влагалища. Передняя и задняя стенки влагалища свободны от сетки, что позволяет им сохранить физиологическую подвижность. Высокоэффективный метод лечения (90-95 %).

Для пожилого возраста при IV стадии выпадения влагалища и матки эффективна вагинальная гистерэктомия со срединной кольпоррафией по Нейгебару — Лефору и перинеолеваторопластикой. Операция заключается в вырезании участков ткани одинаковой величины из передней и задней стенок влагалища со сшиванием между собой раневых поверхностей и мышц промежности .

Транспозиция дистального отдела уретры (меатуса)

При выпадении передней стенки влагалища с опущением дистального отдела уретры (мочеиспускательного канала) выполняют транспозицию данного отдела. Операция позволяет сместить меатус уретры из влагалища ближе к клитору, тем самым предупреждает воспаление в мочеиспускательных путях и избавляет от непроизвольного мочеиспускания.

Прогноз при выпадении влагалища зависит от стадии заболевания и возраста пациентки. При первой, второй и третьей стадиях и в молодом возрасте прогноз благоприятный, если лечение правильное и начато своевременно. При третьей и четвёртой стадиях и пожилом или старческом возрасте прогноз менее благоприятный и требуется оперативное лечение .

Профилактика включает:

• рациональное питание и физическую активность;
• диафрагмальное дыхание при планировании беременности и в послеродовом периоде;
• тренировка мышц тазового дна;
• своевременная коррекция гормонального дефицита;
• профилактика преждевременных родов;
• рассечение промежности для профилактики акушерского травматизма матери и вакуум-экстракции плода .

1. Шкарупа Д. Д. Опущение и выпадение органов малого таза // www.uroportal.ru
2. Susan L. Hendrix, Amanda Clark, Ingrid Nygaard, Aaron Aragaki, Vanessa Barnabei. Pelvic organ prolapse in the women’s health initiative: Gravity and gravidity // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2002. — № 186. — Vol. 6. — P. 1160. ссылка
3. Baden W. F., Walker T. Fundamentals, symptoms, and classification // Lippincott Williams & Wilkins: article. — 1992. — Т. 2. — С. 9-22.
4. Bump R. C., Mattiasson A., Bø K., Brubaker L. P., DeLancey J. O. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1996. — Т. 175, вып. 1. — С. 10-17. ссылка
5. Радзинский В. Е., Петрова В. Д., Бабаев В. А., Салимова Л. Я., Демина О. А. Коррекция пролапса гениталий с использованием синтетического имплантата системы Пелвикс® (Линтекс©, Россия) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2009. — Вып. 5.
6. Шкарупа Д. Д. Хирургическая реконструкция тазового дна у женщин при недержании мочи и пролапсе тазовых органов // ФГБ ВОУ ВПО «Военно—медицинская академия им. С. М. Кирова»: Автореф. дисс… докт. мед. наук. — 2014.
7. Шкарупа Д. Д. Операции при опущении органов малого таза (матки, мочевого пузыря, прямой кишки) // www.uroportal.ru
8. Peter E. Petros, Bernhard Liedl. New Directions in Restoration of Pelvic Structure and Function. — С. 9-17.
9. Daniel Altman, Tomi S. Mikkola, Karl Möller Bek, Päivi Rahkola—Soisalo, Jonas Gunnarsson. Pelvic organ prolapse repair using the Uphold™ Vaginal Support System: a 1-year multicenter study (англ.) // International Urogynecology Journal. — 2016. — Vol. 27, iss. 9. — P. 1337-1345. ссылка
10. Alexandriah N. Alas, Ines Pereira, Neeraja Chandrasekaran, Hemikaa Devakumar, Luis Espaillat. Apical sling: an approach to posthysterectomy vault prolapse // International Urogynecology Journal. — 2016. — Vol. 27, № 9. — P. 1433-1436. ссылка
11. Christopher F. Maher, Aymen M. Qatawneh, Peter L. Dwyer, Marcus P. Carey, Ann Cornish. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: A prospective randomized study // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2004, № 190, Vol. 1. — P. 20-26. ссылка
12. Попов А. А., Мананникова Т. Н., Рамазанов М. Р., Федоров А. А., Краснопольская И. В. Лапароскопическая сакрокольпопексия и операция Prolift в хирургии генитального пролапса // Журнал акушерства и женских болезней. — 2009. — Т. LVIII, вып. 5.
13. Азиев О. В. Лапароскопическая промонтофиксация в коррекции пролапса гениталий // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006.
14. Рева И. А., Колонтарев К. Б., Раснер П. И., Гвоздев М. Ю., Пушкарь Д. Ю. Робот-ассистированная сакрокольпопексия // Фарматека. — 2016. — Вып. 1. — С. 63-67.
15. Кубин Н. Д., Шкарупа Д. Д., Шаповалова Е. А., Зайцева А. О. Гибридная методика реконструкции тазового дна на основе апикального слинга // Урологические ведомости. — 2017. — Т. 7.
16. Деревянко Т. И. Женская гипоспадия как причина хронического рецидивирующего цистита: диагностика и лечение // Эффективная фармакотерапия. Урология и Нефрология. — 2014 . — вып. 1.
17. Вагинальные нити // www.farmbsk.ru/produktsiya/vaginal-narrower.html
18. Женская гипоспадия как причина хронического рецидивирующего цистита: диагностика и лечение. // https://umedp.ru/articles/zhenskaya_gipospadiya_kak_prichina_khronicheskogo_retsidiviruyushchego_tsistita_diagnostika_i_lechen.html
19. Wu J. M., Matthews C. A., Conover M. M. et al. Lifetime risk ofstress urinar incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol 2014.— № 123 (6). — P.1201 — 6.ссылка
20. Cundiff G. W., Weidner A. C., Visco A. G. A survey of pessary use by members of the American Urogynaecologic Society // Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 95.— P. 91 — 935.
21. Cundiff G. W., Amundsen C. L., Bent A. E. et al. The PESSRI study: Symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. Am. J.Obstet. Gynecol. — 2007.
22. Пессарии доктора Арабин // www.arabin.ru
23. Эффективное использование Эрбиевого лазера в гинекологической практике // https://ncagp.ru/index.php?_t8=601
24. Norris S. L., Currieri M. Performance enhancement training through neurofeedback. // Introduction to quantitative EEG and Neurofeedback. Eds.: Evans J.R. & Abarbanel A. — 1999. — Academic Press. — P. 223 — 240.
25. Митичкин А. Е., Апресян С. В., Димитрова В. И., Слюсарева О. А. Хирургическая коррекция рецидивов генитального пролапса. //Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2016.— № 2.— С.68-72.
26. Адамян Л. В. Состояние структур тазового дна у больных с пролапсом гениталий // Соврем. технологии в диагностике и лечении гинекол. заболеваний. — М., 2001. — С. 142-143.
27. Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А., Тишова Ю. А., Ворслов Л. О. Роль тестостерона в женском организме. Общая и возрастная эндокринология тестостерона у женщин // Гинекология Эндокринология. — 2015 — № 14 .— С.59-64.
28. Покровский В.И. Дыхание // Малая медицинская энциклопедия. —1991.— Т. 2. — С. 146.
29. Коваленко Т. Йогатерапия и лечебная гимнастика при опущении органов малого таза // Женское здоровье. — 2017.
30. Брахмачари Д. Йога—Сукшма—Вьяяма. София, 2000.— 176 с.