Ювенильные кровотечения (аномальные маточные кровотечения у девочек-подростков) - симптомы и лечение

Ювенильные маточные кровотечения (Abnormal uterine bleeding in adolescents) — это аномальные кровотечения из матки, возникающие у девочек в возрасте от менархе (первой менструации) и до 17 лет включительно . Аномальными называют маточные кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объёму кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (менее чем через 24 дня). Чаще всего такие кровотечения вызваны ановуляцией (отсутствием овуляции) или нарушением свёртывающей системы крови.

Маточные кровотечения



Синонимы: обильные менструации в пубертатном периоде, обильные кровотечения в начале менструального периода, пубертатная меноррагия, пубертатные кровотечения, аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. В клинических рекомендациях 2021 года используется термин «Аномальные маточные кровотечения (АМК) у подростков».

Распространённость

Частота ювенильных маточных кровотечений (ЮМК), по разным источникам, колеблется от 10 до 35 % среди гинекологических патологий у девочек и от 2,5 до 10 % среди всех заболеваний женской половой системы. Это самая частая причина обращения девочек-подростков к гинекологу .

Реальная распространённость ЮМК неизвестна, так как подростки часто не обращаются за медицинской помощью, потому что не могут объективно оценить кровопотерю и длительные кровотечения воспринимают как норму.

Причины и факторы риска развития ЮМК

Частые причины:

• Ановуляция из-за незрелости репродуктивной системы девочек .
• Нарушения свёртывающей системы крови (коагулопатии), как правило, врождённые. Они становятся причиной ЮМК в 5–28 % случаев . Это может быть апластическая анемия, тромбоцитопения, гемофилия-С, тромбастения, геморрагические васкулиты, болезнь Виллебранда . Коагулопатии могут быть как причиной ЮМК, так и фактором риска, т. е. усугублять их течение .

Редкие причины:

• Опухоли яичников, которые вырабатывают гормоны.
• Туберкулёз внутренних половых органов.
• Рак тела и шейки матки.

В период становления репродуктивной функции срыв нормального менструального цикла может произойти из-за воздействия неблагоприятных факторов.

Наиболее значимые факторы:

• стресс: проблемы в школе, семье, экзамены и др.;
• инфекционные заболевания: корь, краснуха, ОРВИ, ангина, тонзиллит, ветряная оспа;
• аллергические заболевания.

Так как маточные кровотечения у подростков чаще всего связаны с отсутствием овуляции, т. е. с незрелостью репродуктивной системы, в статье основное внимание уделяется именно ановуляторным кровотечениям.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Обычно менструации начинаются в 12–13 лет. В большинстве случаев в течение года после менархе у девочек формируется нормальный овуляторный менструальный цикл длительностью от 24 до 38 дней, сами менструации длятся 2–7 дней .

Ювенильные маточные кровотечения идут больше 8 дней и они обильные: девочки теряют более 80 мл крови. Иногда кровотечения возникают чаще одного раза в 24 дня .

Как правило, кровотечение начинается после задержки менструации. Иногда оно сопровождается болями внизу живота.

При обильных, длительных менструальных кровотечениях девочек может беспокоить слабость, недомогание, сонливость и головокружение.

Чаще всего аномальные маточные кровотечения у девочек-подростков связаны с ановуляцией из-за незрелости репродуктивной системы. В течение первых трёх лет менструаций примерно половина циклов являются ановуляторными . Если они не сопровождаются обильными менструальными выделениями, то такие циклы считаются нормальными .

Работу яичников, а значит и менструальный цикл, регулируют гормоны гипофиза:

• фолликулостимулирующий (ФСГ) — он стимулирует рост фолликулов в яичниках и созревание яйцеклеток;
• лютеинизирующий (ЛГ) — способствует дозреванию фолликула, овуляции и образованию жёлтого тела.

Нормальный менструальный цикл

Нормальная выработка этих гормонов устанавливается не сразу, поэтому в пубертатном периоде выбросы ФСГ и ЛГ хаотичны. Из-за этого в яичниках нарушается рост и созревание фолликулов: происходит их персистенция (длительное присутствие в яичнике) или атрезия (обратное развитие) .

При персистенции один или несколько фолликулов созревают, но не овулируют. Они продолжают находиться в яичнике на протяжении 6—8 недель, выделяя в повышенных количествах эстроген, что вызывает избыточную пролиферацию (разрастание) эндометрия .

Из-за длительного эстрогенного воздействия расширяются сосуды, впоследствии в некоторых участках эндометрия нарушается кровоснабжение и он отторгается, возникает кровотечение, которое обычно продолжается более 10 дней .

При атрезии фолликулов в яичниках одновременно развивается много фолликулов, но в какой-то момент они перестают расти, а затем постепенно подвергаются обратному развитию, вплоть до полного рассасывания. Пока эти фолликулы продолжают существовать, они выделяют эстроген. Его выделяется меньше, чем при персистенции, но это может продолжаться в течение нескольких месяцев (от 1,5 до 6 месяцев). Такое длительное воздействие эстрогенов на эндометрий даже в более низкой концентрации приводит к его гиперплазии (увеличению). Когда фолликулы полностью рассасываются, уровень эстрогена снижается и начинается кровотечение.

И персистенция, и атрезия фолликулов приводят к повышению уровня эстрогена и похожим изменениям слизистой оболочки матки .

Обильному кровотечению также способствует снижение выработки простагландинов, которые в норме помогают остановить чрезмерную кровопотерю .

Ещё один механизм ЮМК— несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки из-за возрастной незрелости. В норме менструальное кровотечение останавливается ещё и за счёт сокращения миометрия (мышечного слоя матки), у подростков этот механизм часто не срабатывает, так как он ещё не сформировался.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) патология имеет код N92.2 — обильные менструации в пубертатном периоде.

Единой международной классификации ЮМК пока не существует, но Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) классифицирует аномальные маточные кровотечения по системе PALM-COEIN, т. е. по причинам их возникновения:

PALM:

• Polyp — полипы шейки и тела матки.
• Adenomyosis — аденомиоз.
• Leiomyoma — лейомиомы.
• Malignancy and hyperplasia — злокачественные новообразования и гиперплазия эндометрия.

COEIN:

• Coagulopathy — коагулопатии.
• Ovulatory dysfunction — нарушение овуляции.
• Endometrial — дисфункция эндометрия.
• Iatrogenic — ятрогенные причины, например приём различных лекарств: КОК, антидепрессантов, кортикостероидов, антикоагулянтов и др.
• Not otherwise classified — неспецифические, т. е. причины, которые не вошли ни в одну из перечисленных категорий, например артериовенозная мальформация .

К группе «PALM» относятся причины, отражающие структурные изменения, которые доктор может заметить во время осмотра или выявить после инструментального или гистологического исследования, а к группе «COEIN» — неструктурные причины, которые нельзя обнаружить таким образом. Ювенильные маточные кровотечения в первую очередь связаны с группой причин «COEIN», а именно с нарушением овуляции.

В зависимости от интенсивности кровопотери выделяют:

• Скудное кровотечение — 1–2 капли на прокладке normal.
• Очень лёгкое — смена прокладки normal каждые 6 часов при её слабом наполнении.
• Лёгкое кровотечение — смена прокладки normal каждые 6 часов при её неполном пропитывании.
• Умеренное — смена прокладки normal при полном пропитывании каждые 3–4 часа.
• Обильное — смена полностью пропитанной прокладки maxi каждые 3–4 часа. Такая чрезмерная кровопотеря вызывает физический и эмоциональный дискомфорт у девочки .
• Интенсивное — смена прокладки maxi, super maxi каждые 2 часа или чаще.

Аномальные маточные кровотечения в зависимости от течения:

• Острые — требуют оказания срочной медицинской помощи.
• Хронические — продолжаются более 6 месяцев и, как правило, не требуют срочной медицинской помощи.

Аномальные маточные кровотечения в зависимости от наличия овуляции:

• Ановуляторные — персистенция или атрезия фолликулов.
• Овуляторные — нарушение функции гипофиза, гипер- и гипофункция жёлтого тела, гипо- и гиперфункция зреющего фолликула, патология выработки простагландинов.

Наиболее частое осложнение маточных кровотечений в любом возрасте — железодефицитная анемия (ЖДА). При ЖДА снижен уровень белка ферритина (он отражает запас железа в организме), уровень железа в сыворотке крови и гемоглобин. В случае латентного (бессимптомного) дефицита железа снижен уровень ферритина и железа, но гемоглобин в норме.

Распространённость анемии среди женщин составляет 12–27 %, среди девочек-подростков — 23 %, латентный дефицит железа наблюдается у 63 % .

Анемию рассматривают как синдром (комплекс симптомов), в основе которого лежит гипоксия тканей, т. е. их кислородное голодание. Оно развивается, так как из-за нехватки железа в организме нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, которые переносят кислород к клеткам .

Эритроциты переносят кислород

С пищей мы получаем примерно 10–20 мг железа ежедневно, из них всасывается около 2 мг. При этом в сутки организм теряет около 1 мг железа. Основной причиной развития ЖДА считается кровопотеря, у менструирующих девочек и женщин — это менструальная кровопотеря. За одну нормальную по длительности и объёму менструацию женщина теряет около 20–30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует кровопотерю.

При ЮМК потеря железа может составлять до 250 мг. Самостоятельно восстановить такую потерю организм не может, поэтому развивается железодефицитная анемия. Она проявляется слабостью, недомоганием, одышкой, быстрой утомляемостью, бледностью кожи и слизистых оболочек, ломкостью ногтей и потерей волос .

Если долго не лечить ЮМК и анемию, снижается иммунитет, что грозит частым инфекциям (как вирусными, так и бактериальными). Также может нарушиться работа нервной системы. Из-за этого девочка станет раздражительной, нервной, плаксивой, у неё может ухудшиться память и внимание. Кроме того, ЮМК могут сказаться на эмоциональном состоянии подростка.

Диагноз «ювенильные маточные кровотечения» ставится на основании жалоб, анамнеза (истории болезни) и данных осмотра. Однако важно не просто установить сам факт ЮМК, но также выяснить их причину. Для этого могут потребоваться лабораторные и инструментальные исследования.

Сбор жалоб и анамнеза

При опросе врач в первую очередь выясняет характер менструальных выделений, длительность менструального цикла и дату последней менструации. Для диагностики ЮМК важное значение имеют жалобы на обильные, длительные кровотечения из половых путей, которые начинаются во время менструации либо возникают ациклически, т. е. нерегулярно.

Также врач изучает менструальный календарь, если он есть. Такой календарь можно вести в бумажном виде либо в приложении на телефоне. В нём нужно отмечать даты начала и окончания менструации, её объём и характер, а также наличие болезненных ощущений во время менструального кровотечения. В случае нерегулярного цикла менструальный календарь очень помогает врачу поставить диагноз.

Чтобы уточнить причину ЮМК, доктор может спросить, принимает ли девочка какие-либо лекарственные препараты. Некоторые из них могут спровоцировать ЮМК, например нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антидепрессанты, оральные антикоагулянты или низкомолекулярные гепарины.

Далее врач будет выяснять, связано ли ЮМК с патологией свёртывающей системы крови. На это будут указывать следующие данные анамнеза:

• каждая менструация с момента менархе обильная и затяжная;
• при ранениях или хирургических вмешательствах возникает чрезмерное кровотечение;
• более двух раз в месяц при ушибах появляются синяки;
• 1–2 раза в месяц кровоточат дёсны и/или возникают носовые кровотечения;
• у родителей есть заболевания крови.

Если в анамнезе есть эти факторы, врач направит на консультацию к гематологу, который исключит или подтвердит болезнь крови .

Осмотр

Сначала врач проводит общий осмотр. Бледность кожи с наличием кровоизлияний может указывать на патологию свёртывающей системы. Также при осмотре доктор визуально оценивает вторичные половые признаки (молочные железы, оволосение, фигуру и др.). С помощью специальных таблиц оценивает степень физического развития. Затем измеряет пульс, артериальное давление и сатурацию (насыщение крови кислородом).

Если девочка живёт половой жизнью, проводится осмотр в зеркалах, чтобы оценить шейку матки. Затем выполняется биманульное (двуручное) влагалищное исследование. При этом методе врач вводит пальцы правой руки во влагалище, а левой рукой надавливает на брюшную стенку по направлению к пальцам правой руки. Это позволяет оценить состояния матки и придатков и заподозрить редкие причины ЮМК, например опухоли яичников.

Бимануальное влагалищное исследование

У девочек, не живущих половой жизнью, врач проводит биманульное ректо-абдоминальное исследование — не через влагалище, а через прямую кишку.

Чтобы исключить воспалительный процесс, берётся влагалищный мазок для микроскопического исследования.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования помогают оценить общее состояние организма и уточнить причину ЮМК. Врач может назначить:

1. Общий анализ крови. Сниженный гемоглобин указывает на ЖДА.
2. Биохимический анализ крови:
3. на ферритин — позволяет оценить запасы железа в организме;
4. на хорионический гонадотропин — проводится, чтобы исключить беременность у девушек, живущих половой жизнью;
5. на тиреотропный гормон — назначается, если есть признаки гипотиреоза, например постоянная сонливость, беспричинный набор веса, сухость кожи и др.
6. Общий анализ мочи.
7. Коагулограмму.

Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Проводится всем пациенткам с ЮМК. Оно позволяет определить размер матки, толщину эндометрия, объём яичников, оценить их структуру, а также выявить такие причины ЮМК, как опухоли яичников, а также заподозрить рак матки .
• УЗИ щитовидной железы и надпочечников. Проводится при подозрении на их патологию.
• Рентгенография черепа, ЭЭГ, КТ головного мозга. Могут назначаться при подозрении на опухоли головного мозга.
• Рентгенография кистей рук для определения костного возраста. Позволяет выявить замедление или ускорение физического и полового созревания организма, что может быть связано с нарушением работы гипофиза, заболеваниями щитовидной железы, врождённой гиперплазией надпочечников и некоторыми генетическими патологиями.

Все полученные результаты обследований для удобства можно загрузить в специальное приложение и показать врачу на приёме: он откроет их у себя на компьютере и сможет детально со всем ознакомиться.

При подозрении на задержку полового развития, опухоли головного мозга, патологию щитовидной железы и надпочечников потребуется консультация узких специалистов, например эндокринолога и невролога.

Алгоритм обследования девочек с ювенильным маточным кровотечением выглядит так :

Алгоритм обследования девочек с ювенильным маточным кровотечением [12]

Лечение ЮМК, связанных с ановуляцией

Если в ходе обследования у девочки не выявили никаких заболеваний, которые могли бы быть причиной ЮМК, то обычно проводится консервативное лечение. Его основное направление — остановка кровотечения. После этого необходимо направить лечение на регулирование менструального цикла, в том числе на устранение стрессовых ситуаций.

Консервативное лечение

Как правило, лечение проводится амбулаторно, т. е. пациентка лечится дома и периодически приходит на приём .

Препаратом выбора для остановки кровотечения служит Транексамовая кислота. Она назначается в виде таблеток, доза подбирается индивидуально в зависимости от веса пациентки. При тяжёлой кровопотере её могут вводить внутривенно .

Для уменьшения кровопотери врач может назначить НПВС. Их использование у девочек-подростков без патологии эндометрия и нарушений свёртывающей системы крови снижает кровопотерю на 20–60 %. Чаще всего применяют Напроксен, Ибупрофен или Нимесулид. Использование НПВС эффективно при сочетании болезненных и обильных менструаций .

Препаратами второй линии для остановки кровотечений у девочек в период от менархе до 17 лет включительно являются монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Как правило, их назначают, только если не помогла Транексамовая кислота и НПВС. В составе КОК содержится эстрогенный и прогестагенный компонент. Первый обеспечивает гемостатический эффект, т. е. способствует остановке кровотечения, а прогестагенный помогает стабилизировать эндометрий. По назначению врача эти препараты можно применять длительное время,  пока уровень гемоглобина не восстановится. Однако перед назначением КОК несовершеннолетней девочке врач должен сначала получить информированное добровольное согласие от законного представителя ребёнка .

В качестве альтернативы КОК используют такие гормональные препараты, как прогестины (например, Дидрогестерон). Это искусственные аналоги прогестерона, которые помогают эндометрию нормально отторгаться. Использование Дидрогестерона с 11-го по 25-й день цикла снижает объём менструальной кровопотери в два раза. Прогестины, как и оральные контрацептивы, назначаются подросткам только после получения добровольного информированного согласия на их использование .

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия не помогает или возникло жизнеугрожающее кровотечение, девочку госпитализируют и проводят хирургический гемостаз — диагностическое выскабливание полости матки, по возможности под контролем гистероскопа (специального инструмента, который передаёт увеличенное изображение на экран) .

После остановки кровотечения нужно направить лечение на регулирование менструального цикла. Для этого врач может назначить витаминотерапию, КОК или психотерапию. Эти меры применяются до тех пор, пока не установится нормальный цикл без аномальных кровотечений.

Лечение ЮМК, связанных с другими причинами

Если во время обследований выявили какие-то причинные заболевания, например коагулопатии или опухоль яичников, проводят лечение основного заболевания по соответствующим протоколам. Лечением коагулопатий занимаются гематологи.

Лечение осложнений

Для коррекции железодефицитной анемии назначаются препараты железа. При уже развившемся железодефиците восполнить железо без лекарственных препаратов невозможно.

Препараты железа делят на неионные (препараты с трёхвалентным железом) и ионные (солевые соединения). Наиболее эффективны — ионные препараты .

Длительность и схема лечения зависит от выраженности анемии и подбирается врачом индивидуально:

• При анемии лёгкой степени (гемоглобин более 110 г/л) назначается железо в форме таблеток. Важно не только нормализовать уровень гемоглобина, но и восстановить запасы железа (уровень ферритина), поэтому препарат железа обычно назначают на несколько месяцев.
• Если от приёма таблеток нет эффекта и/или у пациентки диагностирована анемия средней степени тяжести (гемоглобин 90–100 г/л) с выраженными клиническими проявлениями, препараты железа вводят внутривенно 1–3 раза в неделю. Доза рассчитывается индивидуально. Когда уровень гемоглобина достигнет 105 г/л, пациентку переводят на препараты железа в форме таблеток.

Если у девочки на фоне ЮМК возникли психоэмоциональные нарушения, требуется консультация психотерапевта. Как правило, в таких случаях используют седативные средства и психотерапию.

В большинстве случаев ЮМК прогноз благоприятный, т. е. жизни девочек ничего не угрожает. Если ЮМК возникают из-за ановуляции, то на фоне медикаментозного лечения и по мере созревания репродуктивной системы в течение первого года обычно устанавливаются регулярные умеренные менструации с овуляцией, аномальные кровотечения прекращаются .

При повторяющихся ЮМК проводится терапия, направленная на предотвращение кровотечений. Как правило, для этого назначаются оральные контрацептивы на 6–12 месяцев.

При ЮМК на фоне какой-либо патологии (например, коагулопатии) прогноз будет зависеть от основного заболевания, которое стало причиной кровотечений.

Профилактика ЮМК

Для профилактики аномальных кровотечений девочкам из группы риска нужно наблюдаться у акушера-гинеколога. К этой группе относятся девочки с ранним началом менструации (до 10 лет), неуточнённым гемморагическим синдром и/или отягощённым семейным анамнезом по коагулопатиям.

Девочкам, у которых были эпизоды ЮМК, также важно наблюдаться у гинеколога, даже после завершения лечения. Рекомендуется приходить к врачу не реже одного раза в 3–6 месяцев.

Также рекомендуется:

• начать вести менструальный календарь, если ранее он не вёлся;
• поддерживать оптимальный вес;
• нормализовать режим труда и отдыха.

1. Адамян Л. В., Сибирская Е. В., Колтунова И. Е. и др. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода: диагностика и тактика лечения (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2016. — Т. 22, № 6. — С. 89–97.
2. Авдеева О. Н., Фролов М. В. Разработка моделей и алгоритмов диагностики и лечения ювенильных маточных кровотечений // Вестник ВГТУ. — 2009. — № 6.
3. Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Т. Г. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1056 с.
4. Зайдиева Я. З. Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте // Медицинский совет. — 2012. — № 3. — С. 78–83.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Аномальные маточные кровотечения: клинические рекомендации. — 2021. — 50 с.
6. Селихова М. С., Зверева Е. С. Аномальные маточные кровотечения у девочек. Что делать? // РМЖ. Мать и дитя. — 2019. — № 4. — С. 351–354.
7. Подзолкова Н. М., Татарчук Т. Ф., Дощанова А. М. и др. Нормализация менструального цикла дидрогестероном // Акушерство и гинекология. — 2018. — № 6. — С. 70–77.
8. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Проблема железодефицитной анемии у женщин: пути решения // РМЖ. Мать и дитя. — 2020. — № 1. — С. 44–50.
9. Уварова Е. В. Клинические рекомендации (проект). Аномальные маточные кровотечения в пубертатном периоде // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2021. — № 3. — С. 5–30.
10. Чернуха Г. Е. Актуальность проблемы аномальных маточных кровотечений у молодых женщин и её комплексное решение в свете российских рекомендаций 2021 // Гинекология. — 2022. — № 3. — С. 198–205.
11. Кудина О. Л. Современные методы коррекции нарушений менструального цикла у девочек-подростков // Методическое пособие. — 2010. — 27 с.
12. Российское общество акушеров-гинекологов. Межрегиональная общественная организация «Объединение детских и подростковых гинекологов». ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ. Диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений пубертатного периода: клинические рекомендации. — 2014. — 53 с.
13. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А., Иванова О. И. и др. Новые технологии в лечении железодефицитной анемии // Медицинский совет. — 2016. — № 14. — С. 116–121.
14. Elmaoğulları S., Aycan Z. Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents // J Clin Res Pediatr Endocrinol. — 2018. — Vol. 10, № 3. — P. 191–197. ссылка
15. Сибирская Е. В., Адамян Л. В., Логинова О. Н., Арсланян К. Н., Сонова М. М. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода: определение и тактика ведения (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2015. — № 5. — С. 74–79.