Эндометриоз кишечника - симптомы и лечение

Эндометриоз кишечника (Endometriosis of intestine) — это заболевание, при котором в кишечнике разрастаются ткани внутренней слизистой оболочки матки . Проявляется запорами, болью в заднем проходе в покое и при дефекации, прожилками крови в стуле, болезненными и нерегулярными менструациями .

Эндометриоз может поражать различные органы: яичники, маточные трубы, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, а также лёгочную плевру и перикард, окружающий сердце .

Эндометриоз кишечника и других органов

Если клетки эндометрия расположены в толще матки, такое состояние называют аденомиозом, эндометриоз неполовых органов, в том числе кишечника, — экстрагенитальным эндометриозом и эндометриальной гетеротопией.

Распространённость эндометриоза

Эндометриозом страдают примерно 10 % женщин, в основном в возрасте 17–45 лет. Заболевание может протекать бессимптомно, поэтому точную распространённость оценить сложно .

Среди женщин с бесплодием эндометриоз встречается в 25–50 % случаев . Эндометриоз кишечника развивается реже и рассматривается не как отдельное заболевание, а как форма болезни.

Причины эндометриоза кишечника

Точная причина эндометриоза неизвестна, болезнь возникает при одновременном воздействии нескольких факторов. В последние годы обсуждается возможная роль в развитии эндометриоза генетических мутаций, стволовых клеток, факторов внешней среды и гормональных расстройств, например избытка эстрогена и дефицита прогестерона.

К факторам риска относятся:

• раннее начало менструаций (в 11 лет и ранее);
• непродолжительный менструальный цикл (менее 26–27 дней);
• низкий вес при рождении;
• ожирение;
• гормональные нарушения;
• случаи эндометриоза в семье, например у мамы или сестры;
• хронические заболевания органов малого таза: эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Эндометриоз кишечника практически всегда сочетается с другими формами эндометриоза, поэтому их симптомы схожи.

Заподозрить заболевание можно при следующих признаках:

• обильные и болезненные менструации — боль не исчезает или почти не уменьшается при приёме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• нерегулярные менструации и скудные кровянистые выделения до и после менструации (более двух дней);
• боль при половом акте и кровотечение после него;
• бесплодие;
• диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота;
• раннее насыщение — чувство, что желудок переполняется сразу после начала приёма пищи;
• частые мочеиспускания с болью или без неё, особенно в период менструации;
• эндометриоидные кисты в малом тазу .

Эндометрий — это внутренняя выстилка матки, которая необходима для нормального течения беременности. Его ткань гормонально чувствительная, поэтому толщина эндометрия меняется в течение всего менструального цикла.

В начале цикла, т. е. после окончания менструации, эндометрий тонкий и состоит из активно делящихся клеток, которые восстанавливают внутреннюю выстилку матки.

К середине цикла слой эндометрия становится достаточно толстым и содержит много слизистых желёз и кровеносных сосудов. Именно в это время матка готова к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Если оплодотворения не произошло, при менструации большая часть эндометрия отторгается в виде кровянистых выделений.

Существуют несколько теорий возникновения эндометриоза:

1. Имплантационная теория — при менструации часть клеток эндометрия не выходит из полости матки, а попадает через маточные трубы в брюшную полость. Если они не погибают, то остаются на поверхности внутренних органов, в том числе и кишечника .
2. Превращение нормальных клеток брюшной полости в эндометрий — клетки в очагах эндометриоза появляются не из полости матки, а превращаются из нормальных клеток брюшины, так как они имеют общую клетку-предшественника .
3. Эмбриональная теория — клетки в очагах эндометриоза являются остатками зародышевых тканей, которые в норме полностью исчезают при внутриутробном развитии. При эндометриозе эти клетки по неизвестным причинам сохраняются и начинают расти под действием стимулирующих факторов, например высокого уровня эстрогенов в определённые дни цикла .

Существуют и другие теории эндометриоза, но они основаны на трёх вышеперечисленных.

При эндометриозе в организме возникают изменения, которые не всегда можно выявить при обследовании даже в специализированной клинике. Эти нарушения связаны с активацией перекисной системы окисления, цитокиновыми и клеточными иммунными реакциями. Зачастую их выявляют в ходе научных исследований, для постановки диагноза в клинической практике они не применяются .

К таким изменениям относятся:

• гормональные нарушения, например увеличение уровня эстрогенов и дефицит прогестерона;
• признаки хронического воспаления (окислительный стресс);
• нарушения иммунитета, при которых снижается сопротивляемость к инфекции или может развиться аллергия.

Заболевание не имеет собственной классификации, стадии болезни тоже не выделяют. Однако оно входит в общую классификацию эндометриоза по локализации поражения: относится к экстрагенитальному эндометриозу, т. е. возникающему вне половых органов.

Эндометриоз кишечника также является частным случаем в классификации эндометриоидных кист яичников и позадиматочного (ретроцервикального) эндометриоза .

Классификация эндометриоидных кист яичников:

• I стадия — точечные поражения на поверхности яичников или брюшины малого таза;
• II стадия — киста яичника размером 5–6 см и очаги эндометриоза в брюшине малого таза;
• III стадия — кисты обоих яичников, частичное вовлечение кишечника;
• IV стадия — двусторонние крупные кисты яичников с переходом на мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку .

Классификация ретроцервикального эндометриоза:

• I стадия — очаги эндометриоза возникают между прямой кишкой и влагалищем;
• II стадия — прорастают в шейку матки или стенку влагалища, развиваются на поверхности кишечника;
• III стадия — распространяются на связки матки и мышечный слой кишечника (на половину толщины стенки);
• IV стадия — прорастают в слизистую оболочку кишечника (на всю толщину стенки).

Заболевание может привести к серьёзным осложнениям, таким как:

• Кишечная непроходимость — развивается при полной или частичной закупорке кишки очагом эндометриоза. При заболевании не отходят стул и газы, возникает вздутие живота. Требуется экстренная операция.
• Кишечное кровотечение — появляется, если очаг эндометриоза прорастает в сосуды слизистой оболочки кишки. В стуле появляются примеси крови, обильное кровотечение из прямой кишки может возникать и без дефекации. Нужно немедленного обратиться за медицинской помощью. Врач подберёт препараты для остановки кровотечения и назначит время для проведения операции.
• Перфорация кишки (частичный разрыв стенки кишки) — встречается крайне редко, проявляется резкой болью в животе с невозможностью глубоко вдохнуть и нормально двигаться. Требует экстренной операции.
• Свищ между кишкой и влагалищем, реже мочевым пузырём, — канал, соединяющий полости тела, развивается, если стенки кишки сильно поражены. Проявляется отхождением газов и кала из влагалища и уретры при мочеиспускании. Требует хирургического лечения.

Бесплодие, разрывы и перекруты эндометриоидных кист являются общими осложнениями для всех форм эндометриоза и обычно рассматриваются отдельно.

Симптомы разрыва и перекрута кисты могут быть умеренными или ярко выраженными. К ним относятся:

• резкие, тянущие и ноющие боли внизу живота;
• внезапная слабость, бледность, холодный пот и головокружение .

Диагноз устанавливается на основании сбора жалоб и анамнеза, осмотра и инструментальных методов: УЗИ и МРТ органов малого таза, диагностической лапароскопии .

Сбор анамнеза

Обращаясь к врачу, в том числе к гинекологу, нужно рассказать обо всех симптомах: диарее, запоре, тошноте, боли при дефекации, спазмах в кишечнике, вздутии живота и раннем насыщении .

Частые мочеиспускания с болью или без неё (особенно при менструации) указывают на распространение эндометриоза, в том числе и в кишечник .

Осмотр

Гинекологическое исследование при эндометриозе кишечника не всегда информативно.

Могут выявляться следующие изменения:

• фиксированная и резко смещённая матка;
• наличие узлов в маточно-крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования вокруг матки;
• укорочение и напряжение сводов влагалища;
• наличие мелкобугристого образования позади влагалища;
• боль и ограничение подвижности слизистой кишечника во время пальцевой пробы .

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана. Повышенный уровень онкомаркера СА-125 может быть признаком эндометриоза, но заболевание встречается и при нормальных его значениях (менее 35 МЕ/мл) .

Инструментальная диагностика

Для первичной диагностики эндометриоза рекомендовано провести ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза через влагалище . Если на УЗИ видно, что очаги эндометриоза сильно распространены и есть признаки поражения прямой кишки и/или мочевого пузыря, выполняют магнитно-резонансную томографию малого таза (МРТ).

МРТ малого таза

МРТ позволяет наиболее детально обследовать мягкие ткани малого таза. Её также применяют, чтобы выявить поражение нижних отделов сигмовидной кишки . Эти отделы могут быть расположены в малом тазу и тесно контактировать с его содержимым — в этом случае МРТ покажет, насколько кишка поражена эндометриозом. При более высоком расположении в просвете кишки появляются газы и метод уже не будет информативным.

Если очаги эндометриоза проросли в стенки толстой кишки, рекомендована колоноскопия. Во время процедуры можно обнаружить области, где просвет кишки сужен, и участки с признаками прорастания эндометриоза . Колоноскопия — это не рутинный метод обследования, её применяют при распространённом эндометриозе в первые дни менструального цикла.

Рутинная колоноскопия

Наиболее информативным методом является лапароскопия — операция, при которой брюшную полость и малый таз обследуют с помощью специальной видеокамеры (лапароскопа). Требует полного эндотрахеального наркоза с искусственной вентиляцией лёгких. Обычно лапароскопия проводится при эндометриозе в малом тазу, но если очаги случайно обнаружены на кишке, их обычно удаляют .

Дифференциальная диагностика 

Со схожими симптомами могут протекать следующие заболевания:

• Синдром раздражённого кишечника — проявляется спазмами в животе, расстройством стула и плохим аппетитом. Диагноз ставит гастроэнтеролог, предварительно исключив патологии желудочно-кишечного тракта.
• Геморрой — из прямой кишки выделяется кровь, возникает дискомфорт в заднем проходе. При этих симптомах нужно обратиться к проктологу.
• Проктит — сопровождается дискомфортом или болью в прямой кишке и частыми позывами к дефекации. Также требуется консультация проктолога.
• Болезнь Крона — проявляется различными признаками, от болей в животе и слизи в стуле до кишечных свищей и системных нарушений: гепатита, холангита, склерита и конъюнктивита. При подозрении на болезнь Крона нужно обследоваться у гастроэнтеролога и провести колоноскопию с биопсией слизистой оболочки кишки.
• Язвенный колит — симптомы схожи с болезнью Крона. Часто появляется кровь в кале по типу «малинового желе». Также нужно пройти обследование у гастроэнтеролога, колоноскопию с биопсией слизистой оболочки кишки.
• Спаечная болезнь брюшины — проявляется запорами, вздутием, дискомфортом и болями в животе после приёма пищи, при нагрузках или во время полового акта. Обычно развивается в результате операций на брюшной полости или травм живота. Рекомендуется посетить хирурга, чтобы исключить другие возможные болезни.

При эндометриозе кишечника очаги обычно есть и в других органах, поэтому лечение должно быть комплексным .

Медикаментозное лечение

Для лечения эндометриоза применяют обезболивающие и гормональные препараты. Гормональная терапия подавляет менструацию, поэтому при планировании беременности лекарства назначают циклами. Если женщина не собирается в ближайшее время заводить ребёнка, то препараты применяют постоянно под контролем врача, так как возможны побочные эффекты. Также можно установить гормональную внутриматочную спираль на 5 лет.

Хирургическое лечение

Операция проводится при распространённом эндометриозе и при развитии осложнений.

Возможные виды хирургического лечения эндометриоза кишки:

• «выстригание», или шейвинг очагов на поверхности кишки, — проводится, если эндометриоз не полностью пророс в стенки кишечника;
• удаление части стенки кишки с очагом эндометриоза — рекомендуется при глубоком врастании, в сложных случаях на стенки кишки накладывают швы;
• удаление протяжённого участка кишки (5–25 см и более) — проводится при выраженном или множественном поражении кишки, её разрыве или кровотечении; при обширном вовлечении прямой кишки может потребоваться вывести временную колостому (примерно на месяц) .

Эндоскопическая операция при эндометриозе кишечника

Возможные осложнения операций:

• кровотечение — может потребоваться повторная операция;
• перитонит, или воспаление брюшины, — всегда требует повторной операции;
• нагноение ран.

Осложнения могут развиваться при инфицировании раны, несостоятельности швов, использовании устаревшего и повреждённого оборудования.

Реабилитация после операции

Операция обычно проводится лапароскопическим доступом, поэтому восстановление происходит достаточно быстро, в течение 2–3 недель. В первые 14 дней после операции нежелательно есть свежие овощи и фрукты, грубую клетчатку и хлеб. Рекомендуется употреблять молочные и мясные продукты, икру, яйца, запечённые овощи и фрукты, пить кисели и компоты. В течение месяца после операции нельзя поднимать тяжести более 5 кг.

План реабилитации врач составляет индивидуально, учитывая особенности пациентки и объём операции.

Другие виды лечения

Не доказана эффективность специальных диет, витаминов, пищевых и минеральных добавок.

Чтобы уменьшить тазовую боль и улучшить качество жизни, полезно заниматься йогой и спортом. Иногда при болях рекомендуют акупунктуру .

Эндометриоз кишечника — это хроническое заболевание, которое не пройдёт самостоятельно. При болезни требуется тщательное лечение и наблюдение: врача нужно посещать раз в 3–6 месяцев. Частота консультаций зависит от выраженности симптомов и побочных действий гормональной терапии.

Если эндометриоз не лечить, значительно снижается качество жизни: развивается хронический болевой синдром и депрессия, сильные боли препятствуют полноценной сексуальной жизни.

Эндометриоз — это одна из самых частых причин женского бесплодия . При эндометриозе 3–4-й стадии беременность наступает не более чем у 10–15 % пациенток .

Своевременное лечение эндометриоза и тщательное наблюдение за пациентками позволяет снизить риск онкологических заболеваний половой системы .

Специфическая профилактика эндометриоза не разработана .

К факторам, которые предположительно снижают риск развития эндометриоза, относятся:

• приём комбинированных оральных контрацептивов (длительность зависит от репродуктивных планов пациентки);
• наличие беременностей и родов;
• приём НПВС и анальгетиков при болях во время менструации;
• длительное грудное вскармливание .

1. Gupta S., Harlev A., Agarwal A. Endometriosis — а сomprehensive update. — Springer International Publishing, 2015. — 115 p.
2. Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis // Lancet. — 2004. — № 9447. — Р. 1789–1799. ссылка
3. Bulun S. E. Endometriosis // The New England Journal of Medicine. — 2009. — № 3. — Р. 268–279.ссылка
4. Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серова В. Е. и др. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1078 c.
5. The National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management // NICE Guidance. — 2017.
6. Jenkins S., Olive D. L., Haney A. F. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution // Obstetrics and Gynecology. — 1986. — № 3. — Р. 335–338. ссылка
7. Cramer D. W., Missmer S. A. The epidemiology of endometriosis // The Annals of the New York Academy of Sciences. — 2002. — № 955. — Р. 11–22. ссылка
8. Российское общество акушеров-гинекологов. Эндометриоз: клинические рекомендации. — М., 2020. — 60 с.
9. Matalliotakis I. M., Cakmak H., Fragouli Y. G. et al. Epidemiological characteristics in women with and without endometriosis in the Yale series // Archives of Gynecology and Obstetrics. — 2008. — № 5. — P. 389–393.ссылка
10. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Акушерство и гинекология: клинический рекомендации. — 4-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1024 с.
11. Liu D. T., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 1986. — № 8. — Р. 859–862. ссылка
12. Suginami H. A. Reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing endometriosis occurring in unusual sites and instances // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1991. — № 1. — Р. 214–218.ссылка
13. Longo L. D. Classic pages in obstetrics and gynecology. Aberrant portions of the mullerian duct found in an ovary: William Wood Russell Johns Hopkins Hospital Bulletin // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1979. — № 2. — Р. 225–226. ссылка
14. Christodoulakos G., Augoulea A., Lambrinoudaki I. et al. Pathogenesis of endometriosis: The role of defective ‘immunosurveillance’ // The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. — 2007. — № 3. — Р. 194–202. ссылка
15. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. — М.: Медицина, 2006. — 411 с.
16. Dunselman G. A. J., Vermeulen N., Becker C. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis // Human reproduction. — 2014. — № 3. — P. 400–412. ссылка
17. Ness R. B. Endometriosis and ovarian cancer: thoughts on shared pathophysiology // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2003. — № 1. — Р. 280–294.ссылка