Туберкулез почек - симптомы и лечение

Туберкулёз — это системное инфекционное заболевание, которое вызывают микобактерии туберкулёза, способное поражать все органы и ткани в организме человека.

Микобактерии туберкулёза

В течение последних 15 лет туберкулёз был основной причиной смерти от инфекционных заболеваний среди взрослого населения планеты, и лишь с 2013 года он уступил лидирующие позиции ВИЧ и СПИД. И сегодня он остаётся одной из самых социально-значимых проблем здравоохранения: по оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, в 2017 году в мире заразились туберкулёзом 10 миллионов человек, а 1,3 миллиона скончались от данной патологии.

Около трети населения земного шара инфицированы микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), но пока не больны и не контагиозны (не заразны), то есть имеют латентную форму заболевания — без клинических, рентгенологических, бактериологических и морфологических проявлений. Риск развития туберкулёза у инфицированного человека — не выше 10 %, но он существенно возрастает при таких сочетанных заболеваниях и факторах, как:

• сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция (каждый пятый человек с ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулёза);
• состояние после трансплантации (пересадки) внутренних органов;
• вредные привычки (например, табакокурение и алкоголизм);
• хроническое недоедание.

Внелёгочный туберкулёз является составной частью большой проблемы туберкулёза. Им болеют около 0,8 миллионов человек. Он поражает кости и суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, периферические лимфоузлы и другие органы.

На 2014 год частота выявления внелёгочного туберкулёза в Европе составила 4,3 на 100 тысяч населения, в Америке — 3,3, в Африке — 22. К числу стран с неблагополучной ситуацией по заболеваемости относится и Россия. Так, в 2017 году на территории нашей страны было зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев туберкулёза, из них примерно 2153 приходилось на туберкулёз внелёгочных локализаций, а частота выявления новых случаев составила 6,1 на 100 тысяч населения.

Урогенитальный (мочеполовой) туберкулёз — вторая наиболее распространённая форма внелёгочного туберкулёза, которая встречается в основном в развивающихся странах и уступает пальму первенства лишь костно-суставному туберкулёзу. Его ведущей разновидностью является туберкулёз почек, на долю которого приходится 75 %.

Туберкулёз почек (нефротуберкулёз) — это хроническое инфекционное воспаление паренхимы почек, вызванное микобактериями туберкулёза. Оно бывает генерализованным или развивается как самостоятельное заболевание. Изолированным нефротуберкулёзом чаще болеют женщины (56,8 %).

Воспаление паренхимы почек при туберкулёзе

На территории России распространён исключительно человеческий вид Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха), однако боле 20 лет назад выделялся и бычий вид — Mycobacterium bovis. Штамм вакцины против туберкулёза (БЦЖ) также может стать причиной поражения почек, как осложнение внутрипузырной лекарственной терапии мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.

В последние годы актуальность проблемы мочеполового туберкулеза стала возрастать в связи с распространением ВИЧ-инфекции, так как 75 % пациентов с урогенитальным процессом инфицированы ВИЧ. Фактически, с повышением эффективности лечения и улучшением показателей выживаемости и продолжительности жизни пациентов с ВИЧ и СПИД может увеличиться заболеваемость туберкулёзом мочевыводящих путей, в том числе и нефротуберкулёзом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Заболевание прогрессирует достаточно медленно: первые симптомы нефротуберкулёза у большинства пациентов возникают только через пять лет после первичного инфицирования, а у 25 % — через 15 лет и позже. Случаи скоротечного нефротуберкулёза встречаются крайне редко.

В общем клиническая картина туберкулёза почек весьма многообразна, изменчива и не имеет характерных отличительных признаков. Во многом она зависит от стадии и формы патологических изменений.

У 40 % пациентов начальные стадии туберкулёзного поражения почек протекают бессимптомно, и только после попадания микобактерий в кровоток (гематогенной диссеминации) возникает лихорадка, которую пациенты иногда принимают за «гриппозное» состояние. Из-за этого своевременно распознать заболевание получается не всегда. К тому же человек с этой разновидностью туберкулёза, вопреки стереотипам, не производит впечатление асоциальной, делинквентной, истощённой личности.

Различают общие и местные клинические проявления. К общим относят повышение температуры (у 20-50 %), изменения артериального давления (у 36 %) и ухудшение самочувствия (у 33,3 %). Лихорадка, симптомы интоксикации и потеря веса возникают лишь у каждого десятого пациента (11 %). Местные симптомы подразделяют на субъективные (боль, нарушения мочеиспускания) и объективные (изменения в моче и другие физикальные признаки). У большинства пациентов общее состояние не нарушается даже при далеко зашедших стадиях.

Туберкулёзная интоксикация при нефротуберкулёзе выражена слабо. Повышение температуры до 38-39 °C со слабостью и ознобами наблюдается при одновременном развитии неспецифического пиелонефрита.

Обычно при туберкулёзном поражении почек местные симптомы преобладают над общими. Чаще всего пациенты жалуются на боли в поясничной области (83,3 %), нарушение мочеиспускания (54 %) и другие проявления, указанные на схеме ниже. Их частота очень нестабильна и зависит от многих факторов. Возможно появление гематурии (крови в моче).

Основные жалобы пациентов с туберкулёзом почек

Боль в поясничной области возникает из-за увеличения почки в объёме, растяжения фиброзной капсулы или её вовлечения в воспалительный процесс. Она может быть тупой или острой, постоянной или кратковременной.

В последнее время всё чаще встречаются почечные колики, которые возникают в связи с обструкцией (закупоркой) мочеточников сгустками крови, казеозными массами, гнойной пробкой, рубцовыми изменениями или воспалительным отёком слизистой оболочки вокруг устья мочеточника. Всё это приводит к затруднению нормального оттока мочи, перерастяжению почечной лоханки, расстройству кровообращения в почке и возникновению острого приступа болей в поясничной области — почечной колике. Однако, когда каверна — полость, которая образуется в разрушающихся тканях — локализуется не у поверхности почки, а в деструктивный процесс не вовлекается фиброзная капсула, болевой синдром может отсутствовать, даже не смотря на далеко заведшую стадию болезни.

Мочеполовой туберкулёз — это позднее проявление лёгочной туберкулёзной инфекции, которое возникает в результате реактивации старых, так называемых спящих туберкулёзных поражений патогенными комплексами микобактерий туберкулёза.

Многочисленными исследованиями было доказано, что первичный туберкулёзный очаг в почке появляется в области сосудистых клубочков из-за гематогенного (реже лимфогенного) распространения инфекции из лёгких. Так, во время первичной лёгочной инфекции альвеолярные макрофаги, находящиеся внутри лёгочной альвеолы, захватывают одну или несколько микобактерий туберкулеза — они чрезвычайно устойчивы к разрушению и продолжают размножаться внутри макрофагов.

Развитие туберкулёза лёгких

Из лёгких туберкулёзная инфекция распространяется по всему организму по лимфо- и кровотоку и попадает в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в корковом слое, где образуются микроскопические туберкулёзные очаги.

При хорошем состоянии иммунных сил организма туберкулёзные очаги в почке могут самостоятельно рассосаться, частично или полностью зарубцеваться, а также склерозироваться. В то же время уцелевшие туберкулёзные микобактерии остаются в почках и долго находятся в пассивном состоянии — возникает субклинический туберкулёз почек.

Болезнь протекает очень медленно, но по мере прогрессирования приводит к обширному некрозу (отмиранию) почечных сосочков, формированию каверн (полостей с образованием абсцесса) и полному разрушению органа.

Прогрессирование заболевания начинается при ряде неблагоприятных факторов: вначале поражается вся почка, затем мочеточник и мочевой пузырь. Изолированный туберкулёз мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки обычно не возникает.

При расстройстве гемо- и уродинамики почек, а также в случае некоторых нарушений иммунной системы инфекционный процесс распространяется из коркового вещества на мозговое, где развивается воспаление в почечных сосочках (устьях мочевых канальцев, открывающихся в почечную чашечку) — туберкулёзный папиллит. В области почечных сосочков возникают изъязвления, которые приводят к появлению кратковременной тотальной профузной гематурии у 10-15 % пациентов.

Туберкулёзный папиллит

На ранних стадиях туберкулёзный папиллит может протекать бессимптомно. В целом это заболевание протекает достаточно тяжело в случае, если инфекционным процессом поражено несколько почечных сосочков, то общее состояние пациента ухудшается — возникает лихорадка, недомогание, слабость, боль в пояснице. В дальнейшем воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом и формированием каверн (полостей), которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Образование каверн в почках в 20-25 % сопровождается присоединением болевого синдрома, который обычно локализуется в поясничной области по типу почечной колики. Полости распада могут очищаться и превращаться в гладкостенные кисты.

При заживлении каверн происходит обызвествление (отложение солей кальция) казеозных очагов, однако это не означает, что они очистились, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии.

Прежде всего, стоит сказать о классификации урогенитального туберкулёза, при котором поражаются органы мочеполовой системы как изолированно, так и в любом сочетании.

Классификация урогенитального туберкулёза

Клиническая классификация туберкулёза почек напрямую связана с анатомо-функциональными изменениями органа[3; 4; 6; 7].

По наличию бациллярности или выделения микобактерий (МБТ) с мочой заболевание подразделяют на:

• нефротуберкулёз с бактериовыделением — обозначается «МБТ (+)»;
• нефротуберкулёз без бактериовыделения — обозначается «МБТ (-)».

Ниже представлена классификация туберкулёза почек, которая используется в практической медицине. Она основана на степени выраженности деструктивных процессов, происходящих в почках.

По стороне поражения туберкулёз почки делят на одно- и двусторонний. По распространённости принято различать туберкулёз с поражением одной чашечки, тотальное поражение почки и поражение единственной почки.

Туберкулёз единственной почки и множественные стриктуры мочеточника

Многие пациенты в течение 7-15 лет проходят лечение по поводу пиелонефрита, почечной колики, эпидидимита и других заболеваний, пока при детальном обследовании не будет поставлен диагноз «Туберкулёз мочеполовой системы». Из-за того, что за весь период «ошибочного» диагноза пациенты не получают адекватного специфического лечения, развиваются тяжёлые осложнения, а патологический процесс прогрессирует.

Осложнений активного туберкулёзного процесса в почках достаточно много. К ним относятся:

• паранефрит;
• хроническая почечная недостаточность;
• рефлюкс;
• вторично сморщенная почка;
• ренальная гипертензия;
• гидронефроз (водянка почки) и уретерогидронефроз;
• пиелонефрит;
• формирование свища поясничной области (при прорыве каверны почки в паранефральное пространство);
• очаги обызвествления или кальцинаты;
• амилоидоз.

К остаточным явлениям нефротуберкулёза относят постуберкулёзный пиелонефрит.

Появление кальцинатов регистрируется у 50 % пациентов с почечным туберкулёзом. Они являются признаком поздней стадии заболевания.

Кальцинаты или очаги обызвествления при туберкулёзе почки могут быть ошибочно приняты за мочекаменную болезнь. В литературе описаны случаи, когда удаление таких псевдомочевых камней привело к генерализации туберкулёзного процесса.

Обызвествленные каверны и кальцинаты правой почки

Удалённый сегмент правой почки, поражённой туберкулёзом и очагами обызвествления

В дальнейшем нефротуберкулез приводит к формированию грубой фибротизации и кальцификации, что существенно нарушает или прекращает нормальную функцию почек, а развитие хронической почечной недостаточности делает клиническое излечение основного заболевания невозможным.

Существуют два механизма, с помощью которых туберкулёз может вызывать почечную недостаточность:

• облитерирующий эндартериит (закупорка артерий), который возникает из-за туберкулёзной инфекции в почечной паренхиме и приводит к почечной недостаточности с обширной дистрофической кальцификацией;
• обструктивная уропатия, приводящая к формированию стеноза или стриктуры мочеточника.

Поликавернозный туберкулёз нефункционирующей правой почки и мочеточника

Обычно причиной первого обращения человека с нефротуберкулёзом к врачу является другое заболевание, потребовавшее лабораторное исследование мочи.

Диагностика туберкулёза почки предполагает:

• сбор сведений об истории развития заболевания (эпидемический и медицинский анамнез);
• физикальное обследование (осмотр, простукивание, аускультация);
• лабораторные и патоморфологические исследования;
• лучевые и инструментальные обследования;
• провокационные пробы.

Сбор анамнеза

До обнаружения туберкулёза 14,8 % пациентов контактировали с туберкулёзной инфекцией. Поэтому, собирая эпидемический анамнез больного, нужно установить, общался ли он с людьми, болеющими туберкулёзом, болел ли туберкулёзом другой локализации. Обязательно уточняется, есть ли в семье дети с гиперергической туберкулиновой пробой (реакцией на пробу Манту).

Риск развития урогенитального туберкулёза выше не только у тех, кто раньше контактировал с туберкулёзной инфекцией и болел туберкулёзом других органов, но и у людей с:

• хроническими инфекциями урогенитального тракта;
• упорной дизурией (нарушением мочеиспускания);
• прогрессирующим уменьшением ёмкости мочевого пузыря;
• пиурией (выделением гноя с мочой) в трёх порциях при эпидидимите;
• стерильной пиурией;
• пиоспермией (гноем в сперме);
• гемоспермией (кровью в сперме);
• гематурией (кровью в моче);
• свищами поясничной области, промежности и мошонки.

Лабораторная диагностика

• Общеклинические анализы. В анализе мочи практически в 100 % случаев обнаруживают повышенный уровень лейкоцитов, в 60 % — увеличенное количество эритроцитов, а также часто выявляют протеинурию.
• Бактериологическое исследование. Так как в моче возбудитель туберкулёза обнаруживается только в 38 % случаев, а их отсутствие не исключает наличие заболевания, окончательно подтвердить или исключить наличие Mycobacterium tuberculosis можно только после неоднократного исследования различных материалов: мочи, эякулята, секрета простаты, менструальной крови и отделяемого свищей. Для этого прибегают к бакпосеву и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

В настоящее время у каждого третьего пациента возбудители заболевания обладают устойчивостью как минимум к одному противотуберкулёзному препарату. Поэтому помимо обнаружения микобактерий необходимо установить их лекарственную чувствительность. Обе задачи можно выполнить с помощью автоматизированной системы BACTEC MGIT 960.

Автоматизированная система BACTEC MGIT 960

• Иммуноферментный анализ (ИФА). Данный метод основан на определении антител в крови. При активном туберкулёзном процессе чувствительность исследования составляет более 84 %. В случае получения сомнительных результатов пациенту требуется углубленное медицинское обследование и последующее динамическое наблюдение.

Патоморфологическое исследование

Одна из причин сложной верификации нефротуберкулёза — непостоянное выделение бактерий. В связи с этим диагноз мочеполового туберкулёза у 30 % пациентов устанавливается, к сожалению, лишь на основании морфологического исследования удалённых органов, а у 49-60 % при постановке первичного диагноза уже преобладают деструктивные формы.

При патоморфологической диагностике можно определить признаки специфического воспаления, туберкулёзные гранулёмы, а также казеозный некроз. Материалом для диагностики могут стать не только удалённые органы, но и ткани, взятые во время биопсии.

Биопсия почки

Лучевые методы исследования

Высокоинформативными методами диагностики туберкулёза почек являются УЗИ, экскреторная урография, уретрография (рентген мочеиспускательного канала), КТ и МРТ. Часто они позволяют выявить туберкулёзные каверны в почке, которые говорят о длительном, осложнённом процессе, при котором лекарственная терапия и последующее излечение уже невозможны, так как каверны почки никогда не закрываются.

• УЗИ почек — первоочередной метод диагностики нефротуберкулёза. При подозрении на раннюю стадию болезни применяется совместно с другими исследованиями. Он позволяет оценить состояние почек и верхних мочевых путей. На наличие каверны будет указывать круглое образование, которое плохо отражает ультразвуковые волны, т.е. является эхонегативным. Акустическая плотность почечной ткани свидетельствует о наличии склероза, а акустическая тень — на участки обызвествления.
• Экскреторная урография, как и другие виды рентгенологических методов исследования, стала применяться реже с внедрением в практику КТ и МРТ с контрастированием, но не утратила своей ведущий роли. Она позволяет обнаружить деформированные или отключенные чашечки, каверны, расширение мочевыводящих путей и уточнить сторону поражения. Отрицательная рентгенограмма органов грудной клетки и туберкулиновая проба не исключают наличие у пациента внелёгочного туберкулёза.

Экскреторная урограмма: обызвествленная каверна левой почки

• КТ и её модификации являются чувствительными методами для диагностики нефротуберкулёза, однако по своей информативности не превосходят комплексное рентгенологическое исследование.

Мультиспиральная КТ с контрастированием: нефротуберкулёз, папиллярный некроз и гидронефроз

• МРТ может применяться, когда важно избежать ионизирующего излучения (например, у детей или беременных женщин). Но это исследование менее точно, чем КТ, особенно для визуализации кальцинатов и обызвествлений.

Инструментальные исследования

К инструментальным методам относятся цистоскопия, уретропиелоскопия и уретроскопия. Цистоскопия проводится с помощью эндоскопа. Она показана пациентам с нефротуберкулёзом при нарушениях мочеиспускания. Уретеропиелоскопия позволяет не только провести осмотр, но и выполнить биопсию. Благодаря этому можно выявить туберкулёз мочеточника в стадии инфильтрации или изъязвления. Обследование мочеиспускательного канала уретроскопом может обнаружить воспаление семенного бугорка и стриктуру уретры.

Провокационные пробы

Проба Манту и диаскинтест недостаточно чувствительны у людей с нефротуберкулёзом, поэтому при постановке диагноза играют роль другие виды провокаций:

• Проба Коха — введение под кожу 20-100 туберкулина — экстракта микобактерий туберкулёза. В течение двух и более дней с момента инъекции необходимо измерять температуру через каждые два часа, дважды сделать общий анализ крови и сдать мочу на пробу Нечипоренко, а также выполнить бакпосев мочи и эякулята.
• Лазерная провокация — локальное облучение, которое вызывает приток лимфоцитов к очагу воспаления. Проводится, если результаты пробы Коха не были убедительными. При дифференциальной диагностике с опухолевым процессом противопоказано. Спустя 10 дней пациенту нужно повторно сдать клинические и бактериологические анализы: если количество лейкоцитов или эритроцитов в моче увеличится, а абсолютное число лимфоцитов в крови снизится на 18% и более, то ставится диагноз «Активный нефротуберкулёз».

Помимо этого, ВИЧ-позитивные пациенты должны пройти тест на туберкулёз, а пациенты с недавно диагностированным туберкулёзом — на ВИЧ-инфекцию.

Лечение проводится только в противотуберкулёзных учреждениях. Его цель – сделать пациента неинфекционным, сохранить функцию почек и устранить любые осложнения, вызванные инфекцией.

На ранней стадии заболевания туберкулёз почки излечивается благодаря современной лекарственной терапии, а осложнения устраняются при помощи операции. Но полностью надеяться на безоперационную ликвидацию болезни нельзя, так как 24,2-80 % пациентов с мочеполовым туберкулёзом всё же нуждаются в хирургическом пособии.

Во время излечения туберкулёзные поражения замещаются рубцовой тканью. Это нередко нарушает кровоснабжение и вызывает ишемию со стимулированием околоклубочкового аппарата, тем самым запуская механизмы сосудистой и органной патологии. Поэтому даже при успешном заживлении очагов туберкулёза, приводящем к рубцовым сужениям мочевых путей, требуется хирургическая помощь.

Прежде чем приступать к хирургическому вмешательству (резекции почки, каверноэктомии или кавернотомии) желательно, провести антимикобактериальную химиотерапию в течение шести недель. Выбор режима противотуберкулёзной химиотерапии зависит от лекарственной устойчивости микобактерий. Для взрослых пациентов рекомендуются следующие дозы химиопрепаратов:

Выбор тактики лечения предусматривает не только адекватный режим специфической антибактериальной терапии, но и применение дополнительных патогенетических средств (антиоксидантов, витаминов, фитотерапии) и своевременное хирургическое лечение, которое направленно на ликвидацию патологического очага, в частности при помощи своевременных органосохраняющих операций на почке и пластических операций на мочеточнике. Эти вмешательства выполняются только после длительной интенсивной фазы основного курса лекарственной химиотерапии и дополняются в послеоперационном периоде комплексным лекарственным лечением. Этот алгоритм способствует стабильному излечению.

В то же время проникновение антибактериальных препаратов в нефункционирующую почку с кальцинатами и множественными кавернами существенно замедлено и затруднено, а порой невозможно. В таких случаях даже современное противотуберкулёзное лечение не спасает такую почку.

Кавернэктомия — вскрытие и иссечение стенок каверны — показана при третьей стадии нефротуберкулёза, устойчивого к 2-4-месячной стандартной терапии. Нефрэктомия — удаление почки или её части – проводится на четвёртой стадии туберкулёза почки, если функции органа значительно снижены или отсутствуют, а также в случае упорной пиурии и микрбактериурии.

Несмотря на эффективность современной химиотерапии, мочеполовой туберкулёз остаётся серьёзной угрозой жизни пациента, если не будет вовремя диагностирован и вылечен надлежащим образом. Поздняя обращаемость сводят возможности лечения туберкулёза к нулю.

Урогенитальный туберкулёз обычно развивается через 5-46 лет после излечения от туберкулёза органов дыхания, в среднем этот период занимает 22 года. В группе повышенного риска находятся мигранты и пожилые люди, а также получавшие иммунотерапию по поводу мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря вакциной БЦЖ.

При туберкулёзном поражении паренхимы почек и туберкулёзном папиллите прогноз благоприятный. Кавернозный туберкулёз почки также разрешается благополучно — каверна трансформируется в санированную кисту, формируется посттуберкулёзная деформация чашечно-лоханочной системы.

Неблагоприятный исход — прогрессирование деструктивных изменений с появлением большого количества каверн и развитием туберкулёза мочевыводящих путей. Поликавернозный туберкулёз почки обычно можно излечить только при удалении органа.

Появление полирезистентных микобактерий, не поддающихся подавлению и уничтожению современными препаратами, активный и круглосуточный обмен инфекцией в лечебных учреждениях и санаториях не обеспечивает защиту от суперинфекции — резкого роста бактерий другого типа. Проблемы усугубляется сужающимся выбором лекарств. И если человек находится в коллективе выделителей микобактерий, то никакие длительные лечебные мероприятия и схемы применения антимикробных препаратов не обеспечат его излечение.

1. Всемирная организация здравоохранения. Смертность и бремя болезней в Российской Федерации / Туберкулез. — 2016. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 12.06.2019.
2. Кульчавеня Е.В., Баранчукова А.А. Классификация, клиническая картина и диагностика туберкулеза мочевой системы // Медицина и образование в Сибири. — 2013. — № 5.
3. Левашев Ю.Н., Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. — СПб.: Элби, 2006. — 516 с.
4. Лелявин К.Б. Туберкулез мочеполовой системы: учебное пособие в 3 частях. — Иркутск: Изд-во Иркутского государственного института усовершенствования врачей, 2009. — 64 с.
5. Лелявин К.Б., Каня О.В. Туберкулез предстательной железы: морфологические изменения, особенности дифференциальной диагностики // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. Материалы конференции. — Иркутск, 2007. — С. 52-56.
6. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулёз мочеполовой системы: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2004. — 319 с.
7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению урогенитального туберкулеза. — М., 2015. — С. 24.
8. Daher Ede F., da Silva G.B., Barros E.J. Renal tuberculosis in the modern era // Am J Trop Med Hyg. — 2013; 88(1): 54-64.
9. Figueiredo A., Lucon A., Srougi M. Urogenital Tuberculosis // Microbiol Spectrum. — 2017; 5(1).
10. Figueiredo A.A., Lucon A.M. Urogenital tuberculosis: update and review of 8961 cases from the world literature // Rev Urol. — 2008; 10(3): 207-217.
11. Kholtobin D., Kulchavenya E. Masks of kidney tuberculosis // ERS annual Congress, Amsterdam. — 2011; 2693.
12. Kulchavenya E., Brizhatyuk E. Laser dopplerflowmetry in diagnosis of tuberculosis // Eurp. Resp. J. — 2008; 32(52): 597.
13. Kulchavenya E. Urogenital tuberculosis: epidemiology, diagnosis, therapy // Ther Adv Infect Dis. — 2014; 2(5-6): 117-122.