Узкий таз - симптомы и лечение

Узкий таз (narrow pelvis) — это женский таз, у которого хотя бы один из размеров уменьшен по сравнению с нормой на 2 см и более.

Основным показателем считается размер истинной конъюгаты (расстояния между мысом крестца и наиболее выступающей в полость таза точкой лобкового симфиза). Если он меньше 11 см, то таз считается анатомически узким. Истинную конъюгату вычисляют по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 см.

Измерение таза: истинная и наружная конъюгата

В акушерстве ещё выделяют клинически узкий таз. Его диагностируют в процессе родов, если размер таза не соответствует размерам плода, хотя анатомически таз может быть нормальным .

Распространённость узкого таза

Частота встречаемости анатомически узкого таза в среднем составляет 3 %, клинически узкого таза — 1,3–1,7 % среди всех родов .

Причины и факторы риска узкого таза

Причины развития узкого таза у женщины очень разнообразны. Большое значение в формировании таза имеют периоды внутриутробной жизни, детства и полового созревания.

Во время внутриутробного развития неправильное формирование костно-суставного скелета у плода может произойти из-за нарушения минерального обмена у матери. Это может быть связано с низким поступлением минеральных веществ в организм беременной или нарушением всасывания кальция в кишечнике.

В детском возрасте причинами могут быть:

• отсутствие грудного кормления в период от рождения до года, так как при искусственном вскармливании иногда нарушается усвоение минеральных веществ;
• рахит;
• тяжёлый физический труд (например, у детей, живущий в сельской местности);
• детский церебральный паралич;
• перенесённые инфекционные заболевания (например, туберкулёз костей и полиомиелит);
• травмы таза, позвоночника или ног.

Также большое значение в развитии узкого таза имеет нарушение школьной гигиены: отсутствие удобных парт, неправильное расстояние между партой и доской в классе и др. Дело в том, что в младшем школьном возрасте у детей очень мягкие кости из-за преобладания в них органических веществ над минеральными (кальцием, фосфором, магнием). Такие кости могут легко деформироваться даже от неправильной позы во время чтения и письма. Поэтому, чтобы избежать деформаций позвоночника и таза, важен постоянный контроль за позой ребёнка .

Позы при письме

В период полового созревания огромное значение в нормальном формировании таза у девушек играют половые гормоны: эстрадиол и андрогены. Эстрогены участвуют в процессе окостенения таза и стимулируют рост костей в поперечных размерах. Андрогены контролируют рост скелета и костей таза в длину. При акселерации (ускоренном росте) скелет быстро растёт в длину, а увеличение поперечных размеров отстаёт.

Также в этот период на развитие узкого таза влияют:

• значительные эмоциональные и физические нагрузки;
• усиленные занятия спортом (спортивная гимнастика, фигурное катание и др.);
• хронический стресс;
• гормональный дисбаланс, например из-за приёма гормональных препаратов для остановки менструаций при усиленных тренировках ;
• ношение узких брюк (джинсовый таз).

В разные периоды жизни женщины к аномалиям таза могут привести различные патологии позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика), ног (врождённый или приобретённый вывих тазобедренного сустава, атрофия ноги или её отсутствие). Также деформация таза возможна в результате травм при ДТП и других катастрофах.

Причины развития клинически узкого таза в родах (когда размер таза матери не соответствует размерам плода):

• крупный плод (вес более 4000 г);
• рост женщины не более 160 см;
• задний вид затылочного предлежания (затылок плода обращён к крестцу, а лицо направлено кверху) .

В группу риска крупного плода входят:

• женщины старше 35 лет, имеющие в анамнезе три и более родов;
• беременные, которые до родов весили более 70 кг при росте более 170 см;
• беременные с прибавкой веса за весь период беременности более 15 кг;
• беременные с заболеванием поджелудочной железы (сахарным диабетом и др.);
• женщины с переношенной беременностью.

Плод может быть крупным из-за неправильного питания матери во время беременности, например повышенного содержания углеводов в рационе. Такое питание приводит к нарушению белкового, углеводного и липидного обмена, что может вызвать поражение печени и поджелудочной железы у плода, а это, в свою очередь, опасно развитием ацидоза (закисления организма) и гипоксии плода (кислородного голодания) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Анатомически узкий таз обычно никак не проявляется. Чаще он бывает у женщин невысокого роста (менее 155–160 см) с размером обуви менее 36 .

Первые признаки клинически узкого таза могут проявиться на 36–37-й неделе беременности. Среди них:

• Остроконечная форма живота у первородящих или отвислая у повторнородящих.

Формы живота при узком тазе

• Высокое стояние дна матки. В норме в конце беременности дно матки опускается, так как головка плода входит в малый таз. При узком тазе этого может не произойти.
• Подвижность плода из-за того, что головка не зафиксирована в малом тазе.

Но обычно симптомы появляются только в родах:

• Клиническое несоответствие размеров головки плода и размеров таза матери, при котором головка плода стоит высоко — над входом в малый таз (признак Вастена положительный или «вровень»).

Признак Вастена

• Асинклитическое вставление головки. В норме головка плода вставляется в полость таза перпендикулярно к полости входа в таз (синклитическое вставление), при узком тазе сагиттальный шов на головке младенца может быть отклонён к крестцу (передний асинклитизм) или лобковому симфизу (задний асинклитизм) . При таком вставлении головки плод медленнее продвигается по родовым путям, что увеличивает длительность родов. Диагностировать асинклитизм можно при влагалищном исследовании в родах или при УЗИ .

Асинклитическое вставление головки

• Резко выраженная конфигурации головки плода (чрезмерное наслаивание костей головки плода, которое может привести к повреждению мозга).
• Отсутствие поступательного движения головки плода на схватку.
• Потуги при высокостоящей головке плода.
• Живот в виде песочных часов. Возникает из-за перерастяжения нижнего сегмента матки, когда мышцы матки длительно сокращаются, но не расслабляются.

Живот в виде песочных часов

• Отёк краёв маточного зева из-за их ущемления.
• Симптомы прижатия мочевого пузыря (например, затруднённое мочеиспускание) .

Женский и мужской малый таз

Таз женщины имеет большое значение не только как родовой канал, по которому плод проходит во время родов, он также защищает внутренние органы: кишечник, мочевой пузырь, матку, яичники и маточные трубы.

Женский таз отличается от мужского. Различия проявляются в период полового созревания и становятся чётко видны в зрелом возрасте. У женщин кости таза тоньше, чем у мужчин, их поверхность гладкая. Крестец шире и не так сильно вогнут, как у мужчин. Крестцовый мыс выступает вперёд меньше, чем у мужчин. Симфиз женского таза короче и шире. Все эти отличия делают женский таз более объёмным и широким, но менее глубоким, чем мужской. Эти особенности играют большую роль во время родов, так как позволяют плоду приспособиться в процессе прохождения по родовому каналу.

Различия мужского и женского малого таза

Физиологические и патологические роды

Роды — это центральное и кульминационное событие репродуктивного процесса, физическое и эмоциональное испытание для матери и опасное «путешествие» для плода .

Они бывают физиологическими (нормальными) и патологическими.

Физиологическими роды считаются при следующих условиях:

• одноплодная беременность;
• головное предлежание;
• соразмерность таза матери с головкой плода;
• здоровый плод при нормальной функции плаценты;
• доношенная беременность (38–40 недель);
• схватки и потуги достаточной силы, не требующие медикаментозной коррекции;
• продолжительность родов у первородящих от 7 до 14 часов, у повторнородящих — от 5 до 12 часов;
• отсутствие у ребёнка гипоксических, травматических или инфекционных осложнений;
• отсутствие у ребёнка аномалий развития.

Патологическими называют роды, которые протекают с различными осложнениями (например, неправильным положением плода).

Биомеханизм физиологических и патологических родов

Чтобы понять, какие изменения происходят в родах при узком тазе, нужно разобраться, как протекают роды в норме.

Нормальный биомеханизм родов предполагает: своевременное излитие околоплодных вод (при раскрытии шейки матки на 6–8 см), отсутствие разрывов и оперативных вмешательств (эпизио- и перинеотомии), кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде не выше 0,5 % от общей массы роженицы .

При узком тазе нормальное течение родов нарушается. Например, головка плода может не войти в малый таз (высокое стояние головки). Если головка не зафиксирована во входе в таз, плод становится более подвижным, что может привести к патологическим предлежаниям плода: тазовому, косому, поперечному и разгибательным (переднеголовному, лобному, лицевому) .

Предлежания плода

Если головка плода не зафиксирована, то нет пояса соприкосновения между тазом роженицы и предлежащей частью плода, поэтому околоплодные воды не делятся на передние и задние, как должно быть в норме. Из-за этого большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, что часто приводит к разрыву плодных оболочек и дородовому (до наступления схваток) или раннему (до открытия шейки матки на 6 см) излитию околоплодных вод. При этом возможно выпадение пуповины или ручки плода.

Передние и задние околоплодные воды

Передние воды имеют огромное значение в раскрытии шейки матки: они после каждой схватки вклиниваются в цервикальный канал и таким образом раскрывают шейку матки. При дородовом излитии околоплодных вод этот процесс нарушается.

Плодные оболочки и воды защищают плод от инфекций. При преждевременном излитии вод возможно инфицирование плода и плодных оболочек микроорганизмами из влагалища, при этом развивается плацентит (воспаление плаценты) и хориоамнионит (воспаление околоплодных оболочек).

В нашей стране используют классификацию узкого таза, основанную на форме и степени его сужения.

По форме сужения таза различают:

• Часто встречающиеся формы: поперечносуженный, плоский (простой плоский, плоскорахитический, таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза) и общеравномерносуженный таз.
• Редко встречающиеся формы: кососмещённый и кососуженный; таз суженный экзостозами (наростами на костях), костными опухолями, смещениями при переломах костей таза; другие формы узкого таза.

По классификации Красовского в зависимости от размеров истинной конъюгаты выделяют следующие степени сужения таза:

• I степень — истинная конъюгата от 9 до 11 см;
• II степень — от 7,5 до 9 см;
• III степень — от 7 см и менее .

В европейских странах таз у женщин классифицируют согласно мировой классификации Galdwell — Moloy . На основе рентгенологических данных выделяют четыре основных формы женского таза:

• гинекоидная (женская);
• андроидная (мужская);
• платипеллоидная (плоская);
• антропоидная (таз приматов, поперечносуженный) .

Формы таза согласно мировой классификации Galdwell — Moloy

Это состояние может привести к следующим осложнениям:

• Нарушение дыхания. Дно матки стоит высоко, оттесняя диафрагму вверх. В связи с этим у беременной нарушается дыхание (появляется одышка), сердце бьётся чаще, т. е. развивается тахикардия. Из-за постоянного кислородного голодания женщина быстро устаёт.
• Патологические предлежания плода .
• Дородовое и раннее излитие околоплодных вод.
• Аномалии родовой деятельности: дискоординация, слабая или бурная родовая деятельность (стремительные роды).
• Выпадение пуповины или ручки плода. Это очень грозное осложнение: если не оказать экстренную помощь, возможно острое кислородное голодание плода, которое может привести к внутриутробной гибели. Выпавшая ручка уменьшает и без того малый объём таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода, что ухудшает прогноз родов.
• Инфицирование плода и плодных оболочек (плацентит, хориоамнионит).
• Преждевременная отслойка плаценты. Может произойти из-за нарушения родовой деятельности. Это грозное осложнение, которое приводит к внутриутробной гибели плода.
• Разрыв и растяжение сочленений (соединений костей) таза матери. При таких нарушениях женщина не может поднять ноги, ходить по лестнице.
• Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (от 2 часов до суток после родов) .

Так как роды при узком тазе протекают дольше из-за длительного стояния головки плода во входе в полость таза, нарушается кровоток в тканях близлежащих органов: шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки. Могут передавливаться нервы. При этом возможны такие осложнения:

• Мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи. Могут образоваться на 5–7-й день после родов.

Прямокишечно-влагалищный свищ

• Ампутация матки (её отрыв от шейки матки). Случается при ущемлении шейки матки.
• Парез (слабость) мышц ног из-за сдавления нервов. Может развиваться при затяжном и затруднённом первом периоде родов при узком тазе. Со временем чувствительность восстанавливается.
• Разрыв матки. При узком тазе мышцы матки получают повышенную нагрузку, что приводит к их перерастяжению в нижнем сегменте матки. Без экстренной помощи этот процесс может привести к разрыву матки .
• Атоническое кровотечение. Бывает следствием расслабления мышечного слоя матки при его перегрузке .

При родах с узким тазом осложнения могут возникнуть не только у матери, но и у плода, так как затяжные роды приводят к нарушению кровотока между маткой и плодом, что может привести к гипоксии плода (кислородному голоданию).

Из-за гипоксии могут произойти кровоизлияния в мозг. Это состояние ухудшается при дальнейшем прохождении головки плода через родовые пути. Кроме этого, нередко наблюдается дистоция (затруднённое прохождение плечиков через родовые пути), которое может привести к перелому ключицы . Также возможны внутричерепные травмы плода.

Диагностика анатомически узкого таза

Диагноз обычно ставят во время беременности: при постановке на учёт в женской консультации и при оформлении на роды.

Диагностика анатомически узкого таза включает:

• Сбор подробного анамнеза (истории) жизни.
• Оценку объективных данных пациентки (роста, веса и др.).
• Влагалищное исследование.
• Инструментальные исследования: рентгенопельвиометрию, МРТ органов малого таза с измерением размеров таза женщины.

Анамнез

При сборе анамнеза жизни врач задаст вопросы:

• Как протекала беременность у матери пациентки, были ли осложнения во время беременности и родов.
• Какое вскармливание пациентка получала до года.
• Как протекало детство: когда начала держать головку, сидеть, ходить, в каком возрасте появились первые зубы. Эти данные помогут выяснить, были ли нарушения в общем развитии пациентки.
• Какими заболеваниями страдала в младенчестве, детстве, в период полового созревания.
• Были ли травмы ног и таза.
• Были ли такие заболевания, как рахит, полиомиелит, вывих тазобедренного сустава, туберкулёз костей.
• Переносила ли пациентка в период полового созревания какие-либо психоэмоциональные и физические нагрузки.
• Были ли признаки гормональных нарушений.
• Какие условия были во время обучения в школе, нарушалась ли школьная гигиена.

Чтобы собрать гинекологический анамнез, доктор спросит:

• В каком возрасте была первая менструация.
• Сколько было беременностей и чем закончилась каждая из них.
• Были ли оперативные вмешательства во время прошлых родов.
• Была ли в анамнезе антенатальная (до родов), интранатальная (во время родов) и постнатальная (после родов) гибель плода.
• Если у пациентки есть дети, врач спросит, была ли у них черепно-мозговая травма в родах. Возникали ли у женщины нарушения неврологического статуса в раннем послеродовом периоде.

Обследования при осмотре

Доктор оценит объективные данные пациентки:

• Рост, вес и пропорциональность тела.
• Оволосенение на теле.
• Костно-суставную систему.
• Форму живота (на узкий таз может указывать остроконечная форма у первородящих и отвислая у повторнородящих).

Измерит:

• Таз женщины с помощью тазомера.
• Окружность лучезапястного сустава на уровне выступающих мыщелков предплечья (индекс Соловьева). В норме окружность составляет 14,5–15 см, чем меньше индекс, тем тоньше кость и больше ёмкость таза и наоборот.
• Ромб Михаэлиса (кретцовый ромб). При нормальных размерах таза у ромба будет правильная форма, при общеравномерносуженном и поперечно-суженном тазе он будет вытянут в вертикальном направлении, а при плоском — уплощён.

Ромб Михаэлиса

Влагалищное исследование при постановке беременной на учёт в малых сроках (5–6 недель) позволяет определить ёмкость таза, обследовать крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, исключить наличие ложного мыса, экзостозов и деформацию малого таза. Также при влагалищном исследовании оценивается величина лонного сочленения.

Инструментальная диагностика

Рентгенопельвиометрия. Позволяет установить размеры таза с помощью рентгенографии. Исследование проводят в 3-м триместре беременности. В 1-м и 2-м триместре оно противопоказано, так как излучение может повлиять на закладку органов и систем плода . Чувствительность этого метода составляет от 86 до 100 % .

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это радиационно безопасный и высокоинформативный метод, поэтому сейчас МРТ занимает особое место в акушерско-перинатальной практике среди других методик лучевой диагностики . Но МРТ не является обязательным методом исследования, так как аппарат есть не во всех роддомах.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это самое доступное и безопасное исследование. Хотя в диагностике узкого таза беременной оно менее информативно, чем МРТ, зато позволяет определить расположение головки плода, её точные размеры и оценить особенности вставления головки .

Диагностика клинически узкого таза

Диагноз клинически узкого таза устанавливают в родах на основании признаков несоответствия предлежащей части плода и таза матери. К таким признакам относят высокое стояние головки плода, признак Вастена положительный или «вровень», неустойчивое положение или патологическое предлежание плода и др.

Не все анатомически узкие тазы в родах будут клинически узкими: если плод небольшой, то анатомически узкий таз не повлияет на роды и не приведёт к осложнениям. Поэтому вопрос о способе родоразрешения окончательно решается в родах, а точнее в процессе продвижения головки плода.

При анатомически узком тазе женщина может родить через естественные пути, т. е. самопроизвольно. Если это невозможно, то проводится кесарево сечение (КС). Операция может быть плановой (проводится до начала родовой деятельности) или экстренной.

Кесарево сечение

Показания к плановому КС:

• анатомически узкий таз 2-й и 3-й степени;
• деформация таза;
• кости малого таза с экзостозами;
• кесарево сечение в анамнезе;
• гибель плода в предыдущих родах;
• первичное или вторичное бесплодие в анамнезе;
• крупный плод;
• неправильные положения плода в предыдущих беременностях (даже если при этой беременности положение у плода правильное), так как нарушение положения плода может говорить об узком тазе;
• наличие каких-либо аномалий половых органов (двурогой матки, двух шеек и др.);
• срок беременности более 41-й недели (переношенная беременность);
• тяжёлый гестоз (нарушение работы жизненно важных органов);
• искусственная инсеминация;
• ЭКО;
• хроническая гипоксия плода.

Показания к экстренному КС:

• дородовое излитие околоплодных вод, длительный безводный период и незрелые родовые пути;
• нарушение сократительной деятельности матки;
• клинически узкий таз;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• острое кислородное голодание плода .

Как видим, при клинически узком тазе рекомендуется проводить экстренное кесарево сечение. Это позволяет избежать травм матери и плода в родах .

Для профилактики дородового излития околоплодных вод роженице нужно соблюдать строгий постельный режим. После излития вод срочно проводится влагалищное исследование, чтобы исключить выпадения пуповины или ручки плода.

Прогноз исхода родов для матери и плода благоприятный только в том случае, если врач до появления осложнений диагностирует клинически узкий таз и женщине проведут кесарево сечение .

Профилактика узкого таза

Профилактика развития узкого таза у женщины начинается с внутриутробного периода и во многом зависит от её матери. Во время беременности матери необходимо правильно питаться, в том числе исключить пищу с высоким содержанием углеводов, добавить в рацион молочнокислую продукцию, овощи и фрукты.

Чтобы предотвратить развитие узкого таза в детском возрасте, родителям важно исключить у девочки повышенные физические и эмоциональные нагрузки, усиленные занятия спортом, также нужно следить за соблюдением школьной гигиены.

Детскому врачу нужно обращать внимание на признаки гормональных нарушений (например, инфантилизма), влияющих на развитие костной системы. При наличии таких признаков врач должен назначить обследование и при подтверждении диагноза провести лечение.

При постановке на учёт в женскую консультацию беременные с подозрением на узкий таз входят в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. В таких случаях женщину госпитализируют в роддом за несколько дней до родов, чтобы определить форму и степень сужения таза и выбрать способ родоразрешения .

1. Радзинский Э. К. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с.
2. Бодяжина В. И. Акушерство. — 4-е изд. перераб. и доп. — М., Ростов н/Д: Литера, Феникс. — 1998. — 496 с.
3. Барева О. Е., Флоренсов В. В., Ахметова М.Ю. Патологические роды (Узкий таз, неправильное положение плода, аномалии сократительной деятельности матки): учебное пособие. — Иркутск: ИГМУ, 2020. — 88 с.
4. Кучма В. Р. Руководство по гигиене детей и подростков, медицинскому обеспечению обучающихся в образовательных организациях: модель организации, федеральные рекомендации оказания медицинской помощи обучающимся. — 2-е изд., доп. Том 1. — М.: НМИЦ здоровья детей Минздрава России, 2019. — 491 с.
5. Акушерство от десяти учителей: учеб. пособие для студентов мед. вузов / под ред. С. Кэмпбелла, К. Лиза; пер. с англ. А. Г. Азова; под ред. В. Н. Серова. — 17-е изд. — М.: МИА, 2004. — 455 с.
6. Мельников А. П., Ахвледиани К. Н., Острина С. Я., Мамедова А. Р. Самопроизвольные неосложнённые роды у пациентки с кососуженным тазом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2020. — Т. 20, № 3. — С. 68–70.
7. Киселевич М. Ф., Слукина В. Д., Япринцева Е. Г. Течение беременности и родов у женщин с узким тазом // Научные ведомости. — 2012. — № 4 (123), Вып. 17. — С. 50.
8. Мочалова М. Н., Пономарева Ю. Н., Мудров А. А., Мудров В. А. Современные методы диагностики и прогнозирования клинически узкого таза // Журнал акушерства и женских болезней. — 2016. — № 5. — С. 82–91.
9. Чернуха Е. А. Родовой блок. — 2-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: Триада-Х, 2001. — 533 с.
10. Шмедык Н. Ю. Диагностика различных форм и степеней суженного таза у беременных: сравнение результатов магнитно-резонансной и наружной пельвиметрии // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2014. — № 4. — С. 37–41.
11. Российское общество акушеров-гинекологов. Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода. Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери: клинические рекомендации. — 2023. — 57 с.