Спайки в малом тазу - симптомы и лечение

Спайки в малом тазу (Pelvic adhesions) — это воспалительное заболевание, при котором на матке, яичниках, маточных трубах, мочевом пузыре, кишечнике и брюшине появляются соединительнотканные тяжи .

Синонимы: спаечный процесс малого таза, тазовые перитонеальные спайки.

Спайки в малом тазу

Около 60 % случаев трубно-перитонеального бесплодия связано со спайками малого таза .

Причины спаечного процесса малого таза

• Антибиотикорезистентность. Многократное, а иногда неконтролируемое применение антибиотиков приводит к тому, что бактерии становятся устойчивыми к этим препаратам. В результате лечение оказывается неэффективным, из-за чего впоследствии могут сформироваться спайки.
• Воспаление матки и/или маточных труб с яичниками (в 43–78 % случаев). Воспаление может быть вызвано инфекциями, передающимися половым путём: вирусом папилломы человека, хламидиями, микоплазмой, туберкулёзом, сифилисом и гонореей . Также развитию спаек может способствовать бактериальный вагиноз: в щелочной среде и при преобладании гарднереллы вагинальной патогенная и условно-патогенная флора вызывают стойкое и иногда бессимптомное воспаление, из-за чего формируются спайки.
• Хирургическое лечение (в 70–90 % случаев). Прерывание беременности, выскабливание полости и шейки матки, лапаротомия или лапароскопия (при аппендиците), гистероскопия (операция на полости матки), использование спирали или травма органов (например, матки) приводят к тому, что в малом тазу скапливается кровь и гной, что вызывает воспаление и образование спаек . Риск их развития также повышается при кесаревом сечении.
• Эндометриоз. При этом заболевании ткани слизистой оболочки матки прорастают за её пределы. Кровь, появляющаяся при отторжении эндометриоидной ткани, вызывает воспалительный процесс, который способствует развитию спаек .
• Внешние факторы. Переохлаждение, смена партнёров, отказ от использования барьерной контрацепции и нарушение гигиены приводят к снижению иммунитета — защитных сил организма, что способствует преобладанию условно-патогенной флоры и создаёт условия для развития спаек .
• Варикозная болезнь. Дисплазия соединительной ткани — это наследственное заболевание, которое возникает из-за уменьшения количества различных видов коллагена и/или неправильного соотношения между ними. Вызывает нарушение работы клапанов вен, формирование тромбов, воспаления и спаек.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы могут отсутствовать или напоминать другое заболевание, например аппендицит, перитонит, панкреатит или эндометрит.

Спайки возникают в ответ на воспаление. Выделяют три его формы:

• Острая — проявляется болью в животе, повышением температуры, слабостью, положительным симптомом раздражения брюшины (при «пульсирующей» пальпации живота возникает резкая боль в ответ). Требует срочного лечения в больнице.
• Интермиттирующая — боль появляется не сразу, а спустя две недели после начала заболевания или предыдущего обострения.
• Хроническая — самая частая форма, которая протекает с болью внизу живота и пояснице. Боль может быть постоянной или периодической, ноющей и длительной. Женщина может жаловаться на болезненные менструации, боль в середине цикла и во время полового акта .

Спайки, или синехии (с греч. sinechiae — слипание) — это коллагеновые волокна и фибрин, появление которых является реакцией организма на воспаление.

Фазы спаечного процесса:

1. Реактивная — первые 12 часов от начала воспаления. В результате травмы или инфекции повреждаются листки брюшины — оболочки, которая имеет два слоя: наружный покрывает полость малого таза, а внутренний располагается на органах. В прямокишечно-маточном (дугласовом) и пузырно-маточном углублении (пространстве) между слоями брюшины может накапливаться кровь или гной. Слипание оболочек брюшины и формирование спаек может происходить, например, при разрыве маточной трубы (при воспалении или внематочной беременности), кистах яичника, перекруте ножки миомы матки .
2. Экссудативная — первые трое суток. Возникает травма сосудов, в полость малого таза выходят лейкоциты (воспалительные клетки) и кровь с фибриногеном (белком, ответственным за свёртывание крови).
3. Адгезивная — через три дня. Фибриноген перестраивается в фибрин (белок, имеющий форму волокон — основу тромба). Фибрин откладывается на листках брюшины в виде тонких ниточек (спаек). Воспалительные клетки превращаются в фибробласты, которые синтезирует коллаген — компоненты соединительной ткани.
4. Фаза тонких спаек — через две недели. Спайки имеют рыхлую структуру, так как содержат мало коллагена. В них появляются новые капилляры и нервы, которые прорастают в мышцы повреждённого органа.
5. Фаза плотных спаек — через четыре недели. Увеличивается количество коллагена, повышается плотность спаек, разрастаются капилляры .

В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется как N73.6 Тазовые перитонеальные спайки у женщин.

Классификация по лапароскопической картине (наиболее популярная и простая в использовании):

• І стадия — единичные тонкие спайки;
• II стадия — единичные плотные спайки, которые занимают менее 1/2 органа;
• III стадия — множественные плотные спайки, поражающие больше 1/2 органа;
• IV стадия — плотные пластинчатые спайки, занимающие весь орган .

Степени спаечного процесса

Классификация Американского общества фертильности (AFS-R, 1988; неудобная, реже используется):

• спайки занимают менее 1/3 органа — оценка от 1 до 4 баллов;
• до 2/3 органа — 2–8 баллов;
• более 2/3 органа — 4–16 баллов;
• полное нарушение проходимости маточных труб — 16 баллов.

Степени спаечного процесса:

• минимальная — 0–5 баллов;
• средняя — 6–10 баллов;
• умеренная — 11–20 баллов;
• тяжёлая — 21 балл и более .

• Бесплодие (трубно-перитонеальное). Спаечный процесс вокруг устьев маточных труб и связочного аппарата яичников препятствуют выходу яйцеклетки в маточную трубу и полость матки.
• Хронические тазовые боли. Одно из самых частых осложнений, связанных с поздней диагностикой. При напряжении (например, занятиях спортом) матка или яичники могут смещаться, из-за чего спайки растягиваются, болевые рецепторы раздражаются и возникает боль.
• Запоры и кишечная непроходимость. Спайки деформируют и сдавливают кишечник, что препятствуют прохождению каловых масс .
• Абсцесс тазовых органов: кишечника, маточных труб и яичников. Из-за спаек сдавливаются и травмируются ткани, нарушается кровообращение, развивается и накапливается микрофлора (чаще условно-патогенная, входящая в состав нормальной флоры организма): стафилококк, кишечная палочка и др., что приводит к распространению инфекции .

Диагноз устанавливается по совокупности жалоб, анамнеза (истории болезни), данных инструментальных и лабораторных обследований.

Сбор жалоб и анамнеза

Пациентки жалуются на запоры, ноющие или тянущие тазовые боли, отдающие в область копчика или влагалища, усиливающиеся при физической нагрузке и интимной близости. В 40–50 % случаев при спайках в маточных трубах и/или яичниках развивается бесплодие.

В анамнезе может быть оперативное лечение — внематочная беременность, аппендицит и другие состояния, по поводу которых проведена операция.

Физикальное обследование

Проводится гинекологический осмотр:

• осмотр в зеркалах — наблюдается смещение шейки матки в сторону от срединного положения таза;
• пальпация (ощупывание) живота — возникает неподвижность и болезненность матки или яичников, а также боль в области кишечника .

Лабораторные исследования

Врач с помощью лакмусовых полосок измеряет pH влагалища. Его нормальная среда кислотная (до 4,4). Щелочная среда (более 4,4) указывает на нарушение микробиоценоза и воспаление.

Также доктор возьмёт мазок на флору из влагалища. В случае спаек может выявляться вагинит (более 10–20 лейкоцитов в поле зрения) или бактериальный вагиноз (обнаружение ключевых клеток — гарднерелл). Также рекомендуется провести диагностику на инфекции, передающиеся половым путём: гонорею, трихомонады, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и папилломы человека.

Всем пациенткам с подозрением на воспаление рекомендуется сдать общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) .

Инструментальная диагностика

• Трансвагинальное УЗИ — это самый доступный метод исследования. Спайки визуализируются в виде анэхогенных белых тяжей, органы при этом малоподвижные и болезненные при смещении датчиком .

Трансвагинальное УЗИ

• Магнитно-резонансная или компьютерная томография. Это более дорогостоящие и менее доступные методы, у которых также есть некоторые ограничения (кардиостимулятор, клаустрофобия). Они используются для определения источника воспаления. Спаечный процесс кишечника и маточных труб лучше показывает МРТ с контрастированием.

Спаечный процесс на МРТ

• Гистеросальпингоскопия. Чаще всего используется для определения причин бесплодия и проходимости маточных труб. В полость матки и маточных труб врач вводит тонкий катетер, через который медленно поступает физиологический раствор. Благодаря давлению, создаваемому этим раствором, полость матки расширяется и становится непроходима для тока жидкости и воздуха в местах нахождения спаек, что визуализируется с помощью аппарата УЗИ. Процедура безопасная, проводится без расширения шейки матки, хорошо диагностирует спайки полости матки и органов малого таза. При наличии спаечного процесса в устьях маточных труб создаётся обратный ток жидкости, давление в полости увеличивается, что сопровождается незначительными тянущими болями внизу живота.

Дифференциальная диагностика

Спаечный процесс в малом тазу следует отличать от аппендицита, острой кишечной непроходимости, панкреатита, эндометриоза, полипов, сальпингоофорита и других воспалительных заболеваний .

Консервативной терапии спаек не существует, проводится только оперативное лечение — лапароскопия. Это лечебно-диагностическая процедура, во время которого делают три небольших прокола в области живота. Затем в эту область вводят инструменты с камерой, спайки малого таза визуализируют и удаляют с помощью ножниц или электродов с радиоволной.

Лапароскопия

Показания для плановой операции — бесплодие, хроническая тазовая боль, наличие гнойного образования в маточных трубах или яичниках.

Показания для экстренной операции — острая и постоянная боль, температура тела более 38 °C, что может сопровождаться кровянистыми выделениями из половых путей .

Реабилитация после операции

Чтобы достичь длительного эффекта после оперативного лечения, нужно пройти реабилитацию — её рекомендуется проводить во время и после лапароскопии. Чем позже начата реабилитация, тем ниже эффект от лечения. Применяются жидкие средства и гели с гиалуроновой кислотой (эффективность 16–73 %), свечи с гиалуронидазной (ферментативной) активностью . Свечи ставятся как вагинально, так и ректально. Гель используется в области операционного поля (полость матки, швы и органы малого таза).

Также рекомендуется пройти физиолечение:

• Ультразвуковую кавитацию полости матки и/или влагалища. Проводится растворами антисептиков, антибиотиками и противовоспалительными средствами. Процедуры противопоказаны при беременности.
• Магнитотерапию. На органы малого таза воздействуют переменным магнитным полем абдоминальным и/или абдоминально-влагалищным доступом 1–2 раза в сутки независимо от дня менструального цикла. Курс составляет 20 процедур. Лечение противопоказано при наличии металлических имплантатов и беременности.
• Низкоинтенсивную лазерную терапию инфракрасным излучением в импульсном режиме. Противопоказано при беременности, новообразованиях, остром инфаркте миокарда, инсульте и системных заболеваниях крови.
• Аутоплазмотерапию. Из крови пациентки путём отделения (центрифугирования) получают обогащённую тромбоцитами аутоплазму. Такое лечение способствуют быстрому восстановлению повреждённой ткани, но противопоказано при обострении герпеса, новообразованиях, декомпенсированных аутоиммунных заболеваниях, например сахарном диабете и системной красной волчанке .

Перечисленные методы обладают противовоспалительными и восстановительными эффектами, но доказательства их эффективности основаны не на крупных исследованиях, а на клинических случаях, кроме того полученные данные в целом неустойчивые (уровень убедительности рекомендаций — С, достоверность доказательств — 5) .

Также пациенткам показана консультация со смежными специалистами: психологом и сексологом. Хронические тазовые боли негативно воздействуют на психику: повышают тревожность, вплоть до депрессивного состояния, и вызывают сексуальные расстройства из-за боли при половом акте.

Эффективность операции зависит от того, насколько распространён спаечный процесс: прогноз лучше при I–II степени (беременность наступает в 90 % случаев), при III–IV степени лапароскопия является первым этапом перед ЭКО .

Рецидивы после лечения случаются очень часто — более чем в 80 % случаев, поэтому после операции рекомендовано пройти восстановительную терапию и реализовать репродуктивные планы (если они актуальны) в ближайшее время — в течение 1–2 месяцев.

Профилактика спаечного процесса

Чтобы предотвратить развитие спаек, следует:

• регулярно проходить гинекологический осмотр с применением УЗИ;
• сдавать анализы на инфекции, передаваемые половым путём (хламидии, гонорею и др.);
• по возможности уменьшить количество повторных хирургических вмешательств;
• выбирать врачей с достаточным опытом и квалификацией для проведения операции: важно, чтобы доктор бережно использовал электрическую энергию во время операций и проводил «холодное» рассечение спаек (ножницами, тубусом гистероскопа или лапароскопа);
• применять барьерную контрацепцию, реже менять половых партнёров;
• лечить воспалительные заболевания органов малого таза, исключая половую жизнь на время терапии;
• проходить реабилитацию после операции;
• соблюдать щадящую гигиену наружных половых органов .

1. Адамян Л. В., Мынбаев О. А., Арсланян К. Н. и др. Характеристика перитонеальных спаек при повторных операциях в гинекологии. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урология, онкогинекология). — М., 2001. — С. 533–537.
2. Ahmad G., Mackie F. L., Iles D. A. et al. Use of fluids and pharmacological agents (medicinal drugs) to prevent the formation of adhesions (scar tissue) after surgery of the female pelvis Cochrane Evidence Synthesis and Methods // Cochrane Library. — 2020.
3. Ачкасов Е. Е., Безуглов Э. Н., Ульянов А. А. и др. Применение аутоплазмы, обогащённой тромбоцитами, в клинической практике // Биомедицина. — 2013. — № 4. — C. 46–59.
4. Беженарь В. Ф., Айламазян Э. К., Байлюк Е. Н., Цыпурдеева А. А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — № 2. — С. 90–100.
5. Гаспаров А. С., Дубинская Е. Д. Тазовые перитонеальные спайки: этиология, патогенез, диагностика, профилактика. — М. Медицинское информационное агентство, 2013. — 168 с.
6. Grafen F. C., Neuhaus V., Schöb O., Turina M. Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital // Langenbeck’s Arch Surg. — 2010. — № 1. — Р. 57–63.ссылка
7. Григорян Э. С., Цхай В. Б., Гребенникова Э. К. и др. Трубно-перитонеальная форма бесплодия: этиология, факторы риска, современные методы лечения // Мать и дитя в Кузбассе. — 2019. — № 2. — С. 10–14.
8. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Тазовые перитонеальные спайки: клинические протоколы. — 2014.
9. Российское общество акушеров-гинекологов. Воспалительные болезни женских тазовых органов: клинические рекомендации. — М., 2023. — 46 с.
10. Kondo W., Bourdel N., Tamburro S. et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis // BJOG. — 2011. — № 3. — Р. 292–298.ссылка
11. Краснова И. А., Мишукова Л. Б., Головкина Н. В. и др. Значимость ультразвукового метода исследования для диагностики спаечного процесса перед лапароскопическими операциями. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М.: ПАНТОРИ, 2002. — С. 509–510.
12. Kumakiri J., Kikuchi I., Kitade M. et al. Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy // J Minim Invasive Gynecol. — 2010. — № 4. — Р. 480–486. ссылка
13. Laberge P., Vilos G., Dempster J. et al. Laparoscopic Entry: A Review of Techniques, Technologies, and Complications // J Obstet Gynaecol Can. — 2007. — № 5. — Р. 433–447.ссылка
14. Мацынин А. Н., Шаганов П. Ф., Гребельная Н. В. Структура причин спаечного процесса органов малого таза при гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста // Медико-социальные проблемы семьи. — 2014. — № 4. — С. 40–43.
15. Merviel P., Lourdel E., Brzakowski M. et al. Should a laparoscopy be necessary in case of infertility with normal tubes at hysterosalpingography? // Gynecol Obstet Fertil. — 2011. — № 9. — Р. 504–508. ссылка
16. Минаева Е. А. Интраоперационный метод лечения и профилактики спаечной болезни малого таза у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием: автореф. дис. … к-та. мед. наук: 14.01.01. — Волгоград, 2015. — 133 с.
17. Savvas V., Straub E. M. Klassifikation der peritonealen Adhäsionen nach klinischen und pathologisch-anatomischen Kriterien: eine vergleichende tierexperimentelle und klinische Untersuchung // Med Diss (Berlin). — 1988.
18. Яковлева Н. В., Агаджанян К. В., Ванеева Л. С., Евсюкова Ю. М. Лапароскопическая хирургия как альтернативный метод лечения женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза // Политравма. — 2006. — № 3. — С. 25–29.
19. Zakharov I. S., Ushakova G. A., Demyanova T. N. et al. Adhesive disease of the pelvic organs: modern prevention opportunities // Consilium Medicum. — 2016. — № 6. — Р. 71–73.
20. Петлах В. И., Липатов В. А., Елецкая Е. С., Сергеев А. А. Морфология формирования послеоперационных брюшинных спаек // Детская хирургия. — 2014. — № 1. — С. 42–46.