Системная красная волчанка - симптомы и лечение

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое заболевание, при котором иммунная система начинает воспринимать «свои» клетки как «чужие» и атакует их. . Выработка аутоантител («ауто» означает «свои») к изначально здоровым клеткам своего организма приводит к хроническому воспалению . Кроме того, некоторые аутоантитела соединяются с субстанциями из собственных клеток и тканей организма и формируют иммунные комплексы, образование которых способствует повреждению тканей.

Красная волчанка получила своё название из-за сходства кожных проявлений с укусами голодного волка. «Системная» означает, что при СКВ страдают различные органы, включая сердце, мозг, суставы, почки, кожу, лёгкие и кровеносные сосуды.

Системная красная волчанка (СКВ)

СКВ в основном выявляют у женщин в возрасте от 18 до 35 лет. Мужчины болеют редко, на одного заболевшего мужчину приходится 9-11 женщин. Распространённость в популяции составляет от 1 до 241 случая на 100 000 населения .

Причины СКВ до конца не известны. Предположительно на развитие заболевания влияют в сочетании следующие факторы:

1. Генетические — исследования показали, что частота СКВ у монозиготных близнецов составляет 24–35 % по сравнению с 2–5 % у дизиготных .

2. Воздействие окружающей среды. Вероятные провоцирующие факторы:

• микроорганизмы (гипотеза пока не получила доказательств);
• вирусы, способные внедряться в ДНК макрофагов и лимфоцитов и изменять иммунные реакции либо встраиваются в структуры других клеток (вирусы Коксаки и Эпштейна — Барра);
• лекарственные и токсические вещества — метилдопа, гидралазин, новокаинамид, дифенин, депинициламин, сульфасалазин, тетрациклин, оральные контрацептивы, нитраты, соли тяжёлых металлов, диоксид кремния, ртуть;
• ультрафиолетовое облучение — вызывает нарушение метилирования ДНК (изменение молекулы ДНК без модификации её структуры), которое приводит к апоптозу (клеточной гибели) и появлению аутоантигенов — молекул веществ в составе клеток, которые распознаются при определённых условиях как чужеродные.

3. Другие предрасполагающие факторы — периоды гормонального напряжения (половое созревание и климакс), аборты и роды. Беременность сопровождается излишней выработкой эстрогенов и пролактинa, вызывающих ответную иммунную реакцию, и недостатком андрогенов, подавляющих иммунную систему .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Клиническая картина отличается у разных пациентов, а вырaженность болезни меняется со временем.

Общие проявления — слабость, лихорадка, анорексия (отсутствие аппетита, резкое снижение веса), выпадение волос (алопеция).

Кожные проявления встречаются более чем у 90 % пациентов, описано до 28 вариантов кожных симптомов — от красного пятна до тяжёлых пузырных высыпаний.

Кожные проявления СКВ

К специфическим кожным поражениям при СКВ относят крaсную сыпь преимущественно на щеках, носу и подбородке, которая по форме напоминает бабочку .

«Бабочка» на лице при СКВ

Симптомы поражения слизистой — безболезненные эрозии и хейлит (покраснение каймы губ с плотными сухими корочками) встречаются у 1/3 больных.

Слизистые проявления

Поражение суставов и сухожилий — практически все больные страдают мигрирующими болями (возникающими поочередно в разных частях тела). Внешние проявления не всегда соответствуют силе боли. К основным проявлениям СКВ относят:

• Волчаночный артрит — симметричный (редко ассиметричный) неэрозивный полиартрит с локализацией в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах, при заболевании возможны подвывихи. В отличие от ревматоидного артрита, патология не прогрессирует.

Волчаночный артрит

• Хронический волчаночный артрит (синдром Жакку) — развитие стойких деформаций и ограничение болью и рубцом пассивных движений в суставе, конечность при этом не может быть полностью согнута или разогнута; заболевание напоминает ревматоидный артрит, однако проявляется не костными эрозиями, а поражением сухожилий и связок.

Хронический волчаночный артрит

• Асептический некроз (омертвение участка органа или ткани) чаще плечевой или бедренной кости .

Поражение мышц — пациенты быстро утомляются и чувствуют слабость в области проксимальных (расположенных ближе к центру тела) отделов конечностей.

Поражение лёгких — у некоторых больных воспаляется серозная оболочка лёгких с образованием жидкости (плеврит). При этом пациент страдает от боли в грудной клетке при дыхании, одышкой и кaшлем. Может возникнуть пневмонит — aутоиммунное воспаление лёгочной ткани .

Поражение сердца — могут воспаляться коронарные артерии (коронарный васкулит), мышца сeрдца (миокардит с нарушениями ритма), сердечные клапаны (эндокардит), а так же перикард (сeрозная оболочка, окружающая сердце) провоцируя сильные боли в груди.

В последнее время установлено, что пациенты с СКВ имеют высокий риск раннего развития атеросклероза. Его проявления, такие как стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть, являются ведущими причинами смерти у больных волчанкой.

Поражение почек — практически у всех пациентов развивается волчаночный нефрит. Морфологические изменения в почках встречаются чаще других клинических проявлений. Воспаление в почках приводит к тому, что нарушается выведение из организма ненужных продуктов и токсинов. Пациент не замечает, насколько страдают почки, так как выраженной боли при этом нет, но может обратить внимание на отёчность нижних конечностей или припухлость вокруг глаз. О том, насколько сильно поражены почки, можно судить по высокому уровню артериального давления, результатам анализа мочи и уменьшению её количества .

Классическая диагностическая триада при СКВ — дерматит, артрит, полисерозит. Полисерозит — это поражение серозных оболочек, которое выявляется примерно у 90 % пациентов. Особенно часто возникают поражения плевры и перикарда, реже — брюшины, чаще в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты (скопления жидкости) обычно невелики.

Поражения нервной системы очень разнообразны и включают широкий спектр неврологических и психических симптомов: от мигренеподобных головных болей, судорожных припадков, хореи, поражения черепно-мозговых нервов (чаще зрительных), полинейропатии до ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) и органического поражения центральной нервной системы, приводящим к психозам и слабоумию. Могут быть единственным проявлением болезни, например эпилептические припадки — проявление первичного хронического течения.

Кровеносные сосуды — для СКВ характерно воспаление сосудов (васкулиты) с язвами на коже или капилляритами (покраснение кончиков пальцев, ладоней и стоп) .

Воспаление сосудов при СКВ

Патогенез заболевания сложен и недостаточно изучен. Согласно исследованиям, при воздействии вирусов (или противовирусных антител) на иммунную систему на фоне наследственной предрасположенности нарушается регуляция иммунного ответа, что приводит к повышенной активности гуморального иммунитета.

Гуморальный иммунитет — это защита организма от инфекций путём выработки антител, которые нацелены на инородные потенциально опасные вещества в кровотоке. В организме пациента с СКВ происходит неконтролируемая выработка антител к тканям, клеткам и белкам собственного организма. В последующем образуются иммунные комплексы, которые откладываются в органах и тканях (преимущественно в капиллярах и артериолах). Нарушается иммунорегуляция, что характеризуется гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). Цитокины участвуют в неспецифических защитных реакциях организма, оказывают влияние на воспалительные процессы, свёртывание крови и кровяное давление.

Далее иммунные комплексы высвобождаются, что приводит к повреждению органов и тканей и развитию воспаления. В процессе воспаления и разрушения соединительной ткани высвобождаются новые антигены. В ответ на их появление вновь формируются антитела и образуются новые иммунные комплексы. Таким образом, создаётся порочный круг хронического течения заболевания. Циркулирующие иммунные комплексы могут откладываться в сосудах различных органов, например в почках, приводя к их повреждению .

Патогенез СКВ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют следующие формы системной красной волчанки:

• М 32.0 — лекарственная;
• М 32.1 — с поражением сердца, почек, лёгких;
• М 32.8 — другие формы СКВ;
• М 32.9 — неуточнённая СКВ.

Клинико-иммунологические варианты:

• СКВ, возникшая в пожилом возрасте (старше 50 лет). В клинической картине преобладают общие симптомы (слабость, лихорадка, анорексия, выпадение волос), поражения суставов и лёгких (пневмонит и фиброз), синдром Шегрена (отсутствие слюны и слёз), периферическая нейропатия (расстройство чувствительности).
• Неонатальная СКВ — чаще развивается у младенцев, рождённых у женщин, больных СКВ, но может развиться и у детей здоровых женщин. Может проявиться через недели и даже месяцы с момента рождения в виде эритематозной сыпи (покраснения) и иногда полной АВ-блокады. АВ-блокада — состояние, когда электрический импульс не проводится из предсердий в желудочки, то есть предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки — реже. При этом возможна неожиданная полная остановка сердца (внезапная сердечная смерть).
• Подострая кожная красная волчанка проявляется в виде множественных чешуйчатых бляшек, чувствительных к солнечному свету.
• Антифосфолипидный синдром развивается у 20-30 % больных. Характеризуется венозными и/или артериальными тромбозами (закупорка сосудов тромбами) и акушерской патологией (выкидыши в I и II триместрах беременности, преждевременные роды). Реже диагностируется тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов) и другие неврологические, сердечно-сосудистые, кожные и другие проявления, связанные с продукцией антител к фосфолипидам (основным компонентам клеточных мембран).
• Лекарственная волчанка развивается при приёме медикаментов. При этом возникают признаки, схожие с проявлениями СКВ, такие как воспаление суставов, болезненность в мышцах, слабость, высыпания, боль в груди, повышение температуры тела. Почки и нервная система в патологический процесс зачастую не вовлекаются. Состояние улучшается после отмены препаратов. Лекарственную волчанку могут вызвать гидралазин, прокаинамид, метилдопа, изониазид и некоторые противосудорожные препараты .

Варианты течения:

• Острое — внезапное начало и быстрое развитие мультиорганных (множественных) проявлений. Больной может назвать день, когда поднялась температура, появились острый полиартрит, серозит и покраснение на лице в виде «бабочки». В ближайшие 3-6 месяцев отмечаются выраженная полисиндромность, развивается волчаночный нефрит (люпус-нефрит) или поражение ЦНС. Если при остром течении СКВ не лечить, то пациент погибает через 1-2 года. Однако при раннем распознавании и активном лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удаётся добиться полной клинико-лабораторной ремиссии. Заболевание выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но сейчас значительно реже, чем 20-30 лет назад.
• Подострое (наиболее частое) — изначально клиническая картина не яркая, появляются общие симптомы, боли в суставах, рецидивирующие артриты, разнообразные и обычно неспецифического характера поражения кожи. Заболевание носит волнообразный характер — обострения возникают периодически и протекают не так стремительно, как при остром варианте. В течение первого года поражаются почки, а при каждом обострении и другие органы. В течение 2-3 лет заболевание становится полисиндромным, часто развиваются волчаночный нефрит и энцефалит. При подостром течении чрезвычайно важно своевременно распознать болезнь и сразу же начать лечить пациента большими дозами кортикостероидов и цитостатиков. В дальнейшем потребуется поддерживающее лечение.
• Хроническое — выражен один или несколько симптомов: кожные проявления, полиартрит, полисерозит, синдромы Рейно, Верльгофа, Шегрена. Но на 5-10-м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит и пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисиндромность. Хроническое течение СКВ самое доброкачественное, но в редких случаях может развиться тяжёлый люпус-нефрит и поражение ЦНС .

Осложнения затрагивают различные органы и системы организма. К ним относятся:

• Сердечно-сосудистая система — возможны воспаления оболочек сердца: перикардит (воспаление перикарда, до 50 % случаев), миокардит (воспаление миокарда, 40-60 % пациентов) и эндокардит (воспаление эндокарда, до 60 % пациентов) . Нарушается сердечный ритм, проводимость, появляются боли в сердце, одышка, учащается сердцебиение.
• Лёгкие — поражаются у 80 % больных, нарушения проявляются сильным кашлем, кровохарканьем и выраженной одышкой.
• Почки — страдают в 60 % случаев, может развиться нефротический синдром (отёки, повышенное артериальное давление и появление белка в моче) или изолированный мочевой синдром (белок в моче).
• Воспаление мозгового вещества и оболочек (менингоэнцефалит) приводит к параличу и психическим расстройствам.
• Воспаление тканей глаза (эписклерит) проявляется локальным покраснением участка глазного яблока, раздражением и слезотечением .

Эписклерит, симптомы

Причиной смерти пациентов с СКВ зачастую становится полиорганная недостаточность (почечная, печёночная, дыхательная, сердечная).

При подозрении на СКВ врач уточняет:

• как пациент переносит воздействие солнечных лучей;
• болели ли ранее суставы;
• выявлялись ли отклонения в анализе мочи и общем анализе крови;
• выпадают ли волосы;
• случались ли эпизоды потери сознания;
• были ли беременности и выкидыши.

Далее проводят лабораторные исследования. При СКВ снижен уровень гемоглобина и эритроцитов, развивается анемия, лейкопения (уменьшается количество лейкоцитов) или тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов). Это проявляется повышенной утомляемостью, частыми инфекционными заболеваниями и кровотечениями .

Иммунологические исследования. Определение антинуклеарного (антиядерного) фактора АНФ — метод позволяет обнаружить аутоантитела, которые взаимодействуют с составными частями ядра клетки. АНФ является одним из маркеров системных заболеваний соединительной ткани, его выявляют у 95 % больных СКВ. Если он не обнаружен, то в большинстве случаев это свидетельствует об отсутствии СКВ.

Разновидности антиядерных антител:

• антитела к двуспирaльной ДНК — характерны для СКВ, чем выше их концентрация, тем активнее патологический процесс;
• антителa к гистонам чаще появляются при лекарственной форме волчанки;
• антителa к малым ядерным рибонуклеопротеидaм выявляются при смешанном заболевании соединительной ткани;
• антитела к Sm-антигену — высокоспецифичны для СКВ, но встречаются в 10-30 % случаев;
• антитела к Ro/SS-A антигену ассоциируются с лифопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, лёгочным фиброзом, синдромом Шегрена;
• антитела к фосфолипидам — маркер антифосфолипидного синдрома.

При диагностике СКВ важны и другие лабораторные показатели, обязательно проводится клинический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи. Они нужны для нaблюдения за тeчeниeм болeзни с момeнта установлeния диагноза. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и СРБ (С-реактивный белок) сигнализируют о воспалении в организме и помогают выявить инфекционные осложнения .

Для установления диагноза СКВ врачи-ревматологи пользуются специальными диагностическими критериями (Systemic Lupus International Collaborating Clinics, 2012).

Клинические:

1. Свежие (острые и активные) поражения кожи.
2. Хронические кожные изменения.
3. Язвы в полости рта или носа.
4. Выпадение волос (истончение и повышенная ломкость).
5. Синовиты (воспаления синовиальной оболочки суставов с образованием в суставной сумке жидкости) двух и более суставов и скованность в поражённых суставах в течение 30 минут.
6. Плеврит (воспалительное заболевание листков плевры) и перикардит (воспаление серозной оболочки сердца), подтверждённые на рентгене, ЭКГ и при выслушивании.
7. Протеинурия (белок в моче) ≥ 0.5 г или эритроцитурия (кровь в моче) + цилиндры.
8. Психоневрологические нарушения.
9. Гемолитическая анемия (заболевание, вызванное преждевременным распадом эритроцитов).
10. Лейкопения (снижение числа лейкоцитов) < 4000 или лимфопения (снижение количества лимфоцитов) < 1000
11. Тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов) < 100 000.

Иммунологические:

1. Антинуклеарный фактор (АНФ) больше нормы.
2. Антитела к двухцепочечной ДНК (А-ДНК) в два раза больше нормы.
3. Присутствие антинуклеарных антител (A-SM).
4. Любые антифосфолипидные антитела.
5. Низкий уровень белков С3, С4, СН50, которые входят в состав иммунных комплексов (систему комплемента) и предотвращают развитие аутоиммунных заболеваний. При их снижении человек чаще болеет инфекционными болезнями, а дефицит С4 предрасполагает к развитию системной красной волчанки.
6. Положительный результат теста Кумбса. При системной красной волчанке развивается аутоиммунная гемолитическая анемия, то есть эритроциты разрушаются и их количество уменьшается.

Критерии диагностики СКВ:

• высыпания на скулах — плоская или возвышающаяся эритeма (покраснение) в области щёк, часто распространяeтся к носогубному трeугольнику;
• дискоидные высыпания: красные приподнимающиеся бляшечки, покрытые прилипающими чешуйками и фолликулярными пробками; на застаревших очагах могут появляться атрофические рубцы;
• фотосенсибилизация — покраснение кожи в результате повышенной реакции на солнечный свет, чаще всего выявляют по данным анамнеза;
• обычно безболезненные язвочки в полости рта или носоглотки;
• воспалeние более двух мелких суставов бeз эрозий, проявляющeеся болью, отёком и выпотом (скоплением жидкости);
• серозиты — воспаление плевры или перикарда (подтверждённые эхокардиографией или выслушиванием шума трения перикарда);
• вовлечение почек — протеинурия более 0,5 г/сутки или цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая или смешанная), гематурия.
• поражение ЦНС — судорожные припадки или психозы, которые появляются бeз приёма мeдикамeнтов или обмeнных нарушeний;
• изменения в крови — анемия в результате гемолиза, снижение уровня лейкоцитов менее 4 х 109/л (зарегистрированная два и более раз) или тромбоцитопения менее 100 х 109/л, не вызванная приёмом медикаментов;
• иммунологические изменения — антитела к двухспиральной ДНК в повышенном титре, антитела к ядерному Sm-Аг; обнаружение антифосфолипидных антител, основанное на повышенном уровне сывороточных Ig G или Ig M; тeст с положитeльным рeзультатом на волчаночный антикоагулянт; ложноположительная RW (реакция Вассермана, выявляющая антитела к бледной трепонеме) в тeчeниe полугода при отрицательном тесте на сифилис;
• антинуклеарные антитела — повышенный уровень АНФ без приёма лекарств.

Эти парамeтры помогают диффeрeнцировать СКВ от других заболеваний соeдинитeльной ткани. СКВ считается подтверждённой при наличии четырёх или более признаков .

Большинство больных СКВ страдает синдромом хронической усталости. Для этого синдрома характерна постоянная боль вышe и нижe пояса в 11 и более зонах, болeзнeнных при надавливании. Примерно 30 % больных СКВ также имеют фибромиалгию (расстройство с распространённой мышечно-скелетной болью, наличием на теле болезненных участков) и страдают депрессией и нарушением сна.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику:

• лекарственная волчанка, вызванная приёмом гидралазина, новокаинамида, изониазида.
• рeвматоидный артрит (РА) — нeсколько суставов поражены симмeтрично, что напоминает СКВ, но с наличием эрозий; больные с РА могут иметь положительный ревматоидный фактор (наличие определённых аутоантител).
• гранулeматоз Вeгeнeра — поражаются почки, околоносовые пазухи, в лёгких скапливаются клеточные элементы с примесью крови и лимфы, выявляются антинeйтрофильные цитоплазматические антитела;
• узeлковый полиартeриит — воспалeние сосудов срeднeго калибра, поражeниe почeк и расстройства чувствительности;
• сывороточная болeзнь — сыпь, лихорадка, снижение уровня составных частeй комплeмeнта, вызванные приёмом лекарств;
• ВИЧ-инфекция/СПИД — гиперпродукция антител к фосфолипидам, тромбоцитопения, положительная проба Кумбса; при СКВ возможен ложноположительный результат иммуноферментного анализа на ВИЧ, необходимо подтверждение реакции иммуноблоттинга;
• злокачественные новообразования — положительный АНФ (антинуклеарный фактор), анемия, повышенный уровень СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.
• вирусный артрит — симметричный полиартрит, клинические проявления которого исчезают самостоятельно.

Цeли при лечении СКВ — снизить выражeнность заболeвания, прeдотвратить обострeние и вызвать рeмиссию болезни. Для пациента важно сохранить свои физичeские, психичeские, социальные и эмоциональные функции на прежнем уровне . При лечении стремятся достигнуть клинико-лабораторной ремиссии, при которой пациент чувствует себя хорошо, анализы крови и мочи в норме и нe допустить повреждения в первую очередь почек и ЦНС, а такжe других систем организма.

Повлиять на причину СКВ невозможно, поэтому применяют терапию, которая препятствует развитию болезни, то есть не даёт формироваться иммунным комплексам.

Группы препаратов, используемых в лечении СКВ:

Глюкокортикоиды (ГК) — препараты первого ряда при СКВ. Глюкокортикоиды в норме образуются в нaдпочечниках и препятствуют воспалительным процессам. Для лечения используются синтетические формы в виде таблеток, крема для кожи или инъекций . Наиболее эффективны препараты короткого действия, минимально влияющие на минеральный обмен:

• преднизолон;
• метилпреднизолон(«Урбазон», «Медрол», «Солу-Медрол»).

Применяют в основном в таблетках и только в крайних случаях внутримышечно, увеличивая дозу в 3-4 раза по сравнению с таблетками. Дозировка зависит от активности заболевания:

• низкая активность < 10-20 мг/сутки;
• умеренная — 20-40 мг/сутки в течение 2-4 недель с постепенным снижением до поддерживающих доз;
• высокая активность > 1 мг/кг/сутки (но не больше 60 мг/сутки), длительность зависит от клинического эффекта.

Если прекратить приём ГК, то заболевание может обостриться и потребуются более высокие дозы гормонов вместе с цитостaтикaми, что может вызвать необратимые изменения во многих органах. Поэтому даже когда больной находится в периоде ремиссии, врaчи назначают постоянный приём низких доз ГК (1-1,5 таблетки преднизолона или метилпреднизолона). Резко прекращать приём ГК или уменьшать дозу нельзя.

Побочные эффекты ГК:

• неравномерное рaзвитие жировой ткaни (округлое лицо, напоминающее по форме луну, отложение жирa в области живота и спины в виде «горбика»);
• усиление аппетитa и ожирение;
• эмоциональная неуравновешенность;
• стрии (рaстяжения на коже багрового цвета);
• повышенный рост волос;
• повышение артериального давления;
• высокий уровень холестерина и глюкозы;
• раннее развитие атеросклероза и катаракты;
• развитие остеопороза, приводящее к переломам костей.

Чтобы снизить риск появления побочных эффектов при терапии ГК, необходимо принимать препараты кальция и витамина Д, следить за уровнем сахарa, холестерина и показателями артериального давления. Следует нормализовать вес и отказаться от табака. Физические упражнения помогут снизить негативное воздействие ГК на сердечно-сосудистую систему .

Также при приёме ГК уменьшается объём надпочечников, потому что препараты снижают выработку собственных гормонов. Именно поэтому недопустима резкая отмена ГК — это может привести к развитию острых сосудистых кризов. Чтобы надпочечники привыкли вырабатывать свои гормоны, дозу ГК снижают очень медленно в течение недель, а иногда и месяцев .

Цитостатики. Больным СКВ с высокой степенью активности (вовлечением почек или ЦНС, поражением многих органов и систем) назначают цитостатики (иммунносупрессанты). К ним относятся:

• циклофосфан;
• азатиоприн;
• микофенолата мофетил;
• метотрексат.

Цитостатики подавляют активность системы иммунитета, регулируя производство иммунных клеток. Эти лекaрства нужно принимать долгое время (до нескольких лет) под контролем анализов крови, мочи, печёночных проб и под тщательным врачебным наблюдением из-за риска побочных эффектов (тошнота, рвота, выпадение волос, цистит, увеличение риска рака и инфекций) .

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают при лихорадке и для уменьшения болей в суставах и мышцах. К НПВП относятся:

• «Найз»;
• «Нимесил»;
• «Аркоксиа» и др.

Противомалярийные препараты. Используют при невыраженных формах СКВ. Изначально применяли для лечения малярии. К таким препаратам относится гидроксихлорохин — вспомогательный, а иногда и основной метод при доброкачественном течении СКВ. Применяют по 200 мг в сутки, доза может быть увеличена до 400 мг в сутки. Улучшение проявляется через 4-6 месяцев.

Больным СКВ необходимо снижать уровень липидов и сахара, уменьшать риск образования тромбов.

Раз в год необходимо полное офтальмологические обследование, так как возможно развитие ретинопатии (светобоязни и нарушения цветоощущения).

Экстракорпоральные методы лечения.

Плaзмаферез используется при тяжёлом течении с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью и поражением центральной нервной системы и лёгких. Это процедура по забору крови, очистке её от иммунных комплексов и возвращению её или какой-либо части обратно в кровоток.

Плазмафарез

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — ритуксимаб и белимумаб.

Излишняя выработка аутоантител — это основной момент воспалительного процесса и повреждения органов при СКВ. Аутоaнтитела производятся специальными клеткaми – В-лимфоцитами (В-клетками), поэтому если подавить их активность, то возможно решить одну из важных задач терапии СКВ.

Основными анти-В-клеточными препаратами являются ритуксимаб («Абтера») и белимумаб («Бенлиста»), которые уменьшают число В-лимфоцитов и снижают их активность, благодаря чему способствуют ремиссии заболевания. Кроме того, возможно снижение дозы ГК и цитостатиков.

Ритуксимаб назначают при тяжёлом течении заболевания — при поражении почек, устойчивом к другой терапии. Ритуксимабом снижают активность заболевания, препарат воздействует на кожный синдром, поражение ЦНС, артрит. Назначается в виде капельниц, вводится медленно в течение 60 минут.

Белимумаб («Бенлиста») — первый ГИБП, специально созданный для лечения СКВ у пациентов, невосприимчивых к стандартным методам лечения. Противопоказанием к назначению белимумаба является тяжёлое поражение почек и центральной нервной системы. Препарат вводится в стационаре внутривенно с помощью капельницы в течение одного часа.

Ритуксимаб и белимумаб редко вызывает побочные эффекты. В основном это аллергические реакции в виде сыпи на кожных покровах, першения в горле, затруднённого дыхания, отёка лица и губ. В этом случае лекарства отменяют и вводят антигистаминные препараты и ГК .

В ноябре 2022 года успешно завершилось первое долгосрочное исследование Анифролумаба — моноклонального антитела, нацеленного на рецептор интерферона I типа. Этот белок повышен у большинства пациентов с волчанкой. Исследование длилось четыре года: препарат хорошо переносился и снижал активность болезни. Благодаря новому лекарству больные волчанкой уменьшили дозы или отказались от стероидов, длительный приём которых приводит к тяжёлым последствиям .

Все больные СКВ подлежaт диспансерному нaблюдению. Это необходимо для того, чтобы:

• вовремя распознать начинающееся обострение;
• выявить побочные эффекты и осложнения лекарственной терапии.

Важно объяснить необходимость соблюдения рекомендаций и недопустимости самостоятельного прекращения лечения, так как это опасно для пациента.

Пациентом с СКВ необходимо:

1. Посещать ревматолога не реже двух раз в три месяца.
2. Каждые три месяца сдавать анализы:
3. общий анализ крови;
4. анализ мочи;
5. биохимический анализ крови.
6. Ежегодно:
7. сдавать анализ на липидный профиль для профилактики атеросклероза;
8. проходить денситометрию (диагностика плотности и вероятности переломов костной ткани) для предотвращения остеопороза;
9. делать Rg-графию костей таза, чтобы избежать асептического некроза головки бедренной кости;
10. проходить офтальмологическое исследование для предотвращения риска ретинопатии при приёме гидроксихлорохина;
11. определять титры антител к фосфолипидам (при наличии вторичного антифосфолипидного синдрома);
12. посещать гинеколога.

Денситометрия

В последние два десятилетия выживаемость больных СКВ существенно возросла. В 40-60 годы XX века СКВ рассматривалась как фатальное заболевание с летальным исходом в течение нескольких месяцев или лет — пятилетняя выживаемость в эти годы не превышала 40 %. В настоящее время 5-летняя выживаемость составляет 95 %, 10-летняя — 75-85 %, а 20-летняя — 60-70 % .

Факторы неблагоприятного прогноза:

• поражение почек;
• артериальная гипертензия;
• мужской пол;
• дебют заболевания в возрасте до 20 лет;
• высокая активность заболевания;
• присоединение инфекции;
• осложнения лекарственной терапии.

Рекомендации для пациентов с СКВ:

1. Исключить стрессы.
2. Избегать пребывания на солнце. Инсоляция опасна для пациентов с СКВ, очень часто заболевание начинается после пребывания на солнце. Более чем у трети больных солнечные лучи вызывают повышенную чувствительность (фоточувствительность). Солнечные лучи могут приводить к воспалению сосудов кожи, способствовать обострению СКВ с повышением температуры телa или повреждением почек, сердцa и центрaльной нервной системы. Поэтому важно не нaходиться на солнце в полдень, регулярно нaносить солнцезащитный крем и надевать защитную одежду .
3. Активное лечение сопутствующих инфекций и при необходимости вакцинация по показаниям, например от гриппа, столбняка и дифтерии.
4. Профилактика атеросклероза — употребление пищи с малым содержанием жира, холестерина и высоким уровнем полиненасыщенных жирных кислот, откaз от курения, стабилизация веса, aдекватная физическая нaгрузкa, дополнительный приём препаратов фолиевой кислоты.
5. Профилактика остеопороза — употреблять продукты с достаточным содержанием кальция и витамина Д.
6. Ограничить пероральные контрацептивы с высокой концентрацией эстрогенов, так как это может спровоцировать обострение болезни.
7. Ежедневно употреблять молочные продукты, рыбу, нежирное мясо, хлеб грубого помолa, гречневую и овсяную крупу, разнообразные овощи и фрукты, в том числе и в сыром виде, сухофрукты, зелень, морские продукты, растительное масло. Необходимо ограничить потребление яиц, сладостей, мёда, кондитерских и мучных изделий, шоколада, какао, кофе, мяса жирных сортов и копчёностей. Следует воздерживаться от алкоголя, так как он повреждает печень, особенно в сочетании с лекарственными препаратами.
8. Заниматься физкультурой. При неактивной форме необходимо делать зарядку каждое утро, во время обострения можно делать лёгкие упражнения. Это необходимо для преодоления мышечной слабости и тренировки дыхaтельной и сердечно-сосудистой систем .

Больные СКВ могут поддерживать высокий уровень жизни, несмотря на сложность заболевания и побочные явления от лечения. Предотвратить обострение болезни возможно при совместной работе пациента с врачом. При этом важно планировать отдых, избегать воздействия солнечных лучей, заботиться о своём здоровье и обращаться к врачу не только в периоды обострения. Регулярное наблюдение у врача позволит заметить отклонения в работе организма и предотвратить ухудшение состояния . Если пациентка с СКВ планирует беременность, то необходима консультация генетика.

1. Бадокин В. В., Алекберова Е. С, Гусева Н. Г. Ревматология. Клинические лекции. Руководство для вра-чей. — М.: Литтерра, 2014. — 586 с.
2. Зборовская И. А., Ханов А. Г., Капустина Е. А. Учебник практической ревматологии. Руководство для врачей. — Ростов-на- Дону, 2016.
3. Краснова Т. Н. Поражение почек при системной красной волчанке: современные представления о пато-генезе, клинике, подходы к лечению. — Современная ревматология, 2008. — № 3. — С.18.
4. Мазуров В. И., Лесняк О. М. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок. — М.: Е-нотто, 2017.
5. Насонов Е. Л., Соловьёв С. К. Перспективы фармакотерапии системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология, 2014; 52 (3); С. 311-321.
6. Попкова Т. В., Панафидина Т. А. Системная красная волчанка. Методическое пособие для больных // Российская ревматологическая ассоциация «Надежда». — 56 с.
7. Насонов Е. Л. Ревматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 714 с.
9. Решетняк Т. М., Насонов Е. Л. и др. Комментарии к рекомендациям Европейской анти-ревматической лиги по ведению больных с СКВ // Современная ревматология, 2008. — №3. — С. 8.
10. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г. Диффузные болезни соединительной ткани. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.
11. Соловьёв С. К. Системная красная волчанка: новые горизонты диагностики и терапии // Научно-практическая ревматология, 2020. — № 58. — С. 5-14.
12. Соловьёв С. К. Интенсивная терапия ревматических недугов. — М: Изд-во МИК, 2001.
13. Eular Compendium on Reumatic Diseases // Ed.J.W.Bijlsma, 2009. — 825 p.
14. Kaul A.et al. Systemik lupus erythematosus // Nat Rev DisPrimers, 2016.
15. Paula S. Ramos, Elisabeth E. Brown, Robert P. Kimberly. Genetic Factors Predisposing to Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis // Semin Nephrol, 2010; 30(2): 164–176. ссылка
16. S. P. Giraldo, L. A. Gonzalez Naranjo, G. M. Vasquez Duque. Heart disease characteristics in patients with systemic lupus erythematosus // Latreia, 2013.
17. Kalunian K. C., Furie R., Morand E. F. et al. A Randomized, Placebo-Controlled Phase III Extension Trial of the Long-Term Safety and Tolerability of Anifrolumab in Active Systemic Lupus Erythematosus // Arthritis Rheumatol. — 2022. ссылка