Синдром Уотерхауса — Фридериксена (аддисонический криз) - симптомы и лечение

Синдром Уотерхауса — Фридериксена (Waterhouse — Friderichsen syndrome) — это острая надпочечниковая недостаточность, которая развивается при двустороннем кровоизлиянии в надпочечники. Может возникать на фоне сепсиса. Проявляется слабостью, головокружением, рвотой, диареей, низким давлением, обмороками и судорогами .

Синдром Уотерхауса — Фридериксена

Заболевание ещё называют гипоадреналовым кризом, острым гипокортицизмом, кризом надпочечниковой недостаточности и аддисоническим кризом .

Синдром Уотерхауса — Фридериксена — это редкое состояние, которое чаще развивается у детей. Среди всех заболевших 90 % — дети до 9 лет, 70 % — до 2 лет .

Причины синдрома Уотерхауса — Фридериксена

• Бактериальная инфекция. Менингококковая инфекция — это самая распространённая причина кровоизлияния в надпочечники, но к этому состоянию могут привести и другие бактерии: стрептококки, которые вызывают пневмонию, гемофильная и кишечная палочки, золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк группы А, гонококк, бледная трепонема и другие микробы .
• Вирусы: цитомегаловирус, парвовирус, вирус ветряной оспы и Эпштейна — Барр .
• Приём антикоагулянтов — препаратов, которые препятствуют свёртыванию крови .
• Генетические заболевания: антифосфолипидный синдром, гемофилия, болезнь Шенлейн — Геноха, системная красная волчанка, узелковый периартериит .
• Травма надпочечников .
• Ожоги .
• Адреналэктомия — удаление надпочечников .
• Операция — осложнение после хирургического лечения, например эндопротезирования .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

К первым проявлениям синдрома Уотерхауса — Фридериксена относятся:

• слабость и упадок сил;
• головокружение;
• ухудшение аппетита;
• снижение артериального давления;
• чаще увеличение и реже замедление частоты сердечных сокращений;
• угнетение рефлексов;
• уменьшение объёма мочи .

При заболевании резко снижается давление, кожа становится бледной и синюшной. Уменьшение уровня кортизола и глюкозы проявляется потерей сознания и судорогами . Присоединяются рвота и диарея, приводящие к обезвоживанию и коме .

Если синдром Уотерхауса — Фридериксена развился на фоне менингококковой инфекции, на туловище, ногах и слизистых оболочках может появиться петехиальная сыпь. Петехии — это красные пятна размером меньше 2 мм. Они могут объединяться в кровоизлияния покрупнее: пурпуру и экхимозы (больше 2 и 3 мм). Чем ниже уровень тромбоцитов, тем чаще возникают крупные кровоизлияния .

Петехиальная сыпь [25]

К развитию синдрома Уотерхауса — Фридериксена приводят:

• нарушение работы надпочечников;
• интоксикация из-за острой инфекции.

Эти процессы отягощают друг друга. Из-за прекращения работы надпочечников нарушается выработка глюко- и минералокортикоидных гормонов, которые участвуют в белковом, углеводном, жировом и водно-электролитном обмене. При нехватке этих гормонов нарушается обмен веществ, что приводит к сбою в работе всех клеток. Ионы натрия и хлориды при этом выводятся с мочой, хуже всасываются в кишечнике, что приводит к обезвоживанию — так возникает порочный круг заболевания.

Нарушения электролитного баланса проявляются сильной рвотой и частым жидким стулом, у новорождённых — срыгиваниями . Уменьшение объёма крови из-за резкой потери жидкости приводит к шоку.

Также в организме нарушается обмена калия: он плохо выводится с мочой, повышается его уровень в крови, клетках и жидкости между ними. Из-за избытка калия в миокарде сердце начинает хуже сокращаться и не может адекватно реагировать на повышенную нагрузку.

При синдроме Уотерхауса — Фридериксена также нарушается углеводный обмен, в частности снижается уровень глюкозы в крови. Если это происходит резко, то развивается гипогликемическая кома .

Общепринятой классификации синдрома Уотерхауса — Фридериксена не существует.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) он кодируется как:

• E35.1 — синдром Уотерхауса — Фридериксена;
• А39.1 — менингококковая инфекция .

Синдром Уотерхауса — Фридериксена сам по себе является осложнением инфекций и ожогов, следствием удаления надпочечников, побочным эффектом приёма антикоагулянтов и осложнением операций.

При заболевании резко ухудшается работа надпочечников и развивается сосудистый коллапс. Без своевременной медицинской помощи наступает кома и смерть .

При подозрении на синдром Уотерхауса — Фридериксена собирают анамнез, проводят осмотр, применяют лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Сбор анамнеза

По возможности врач постарается выяснить историю болезни: наличие заболеваний надпочечников, ДВС-синдрома (нарушения свёртываемости крови), острой инфекции, ожогов и перенесённой операции.

При синдроме Уотерхауса — Фридериксена пациенты часто жалуются на головные боли, тошноту, боли в животе, диарею и сильную рвоту, возможно с кровью.

Осмотр

Состояние обычно тяжёлое, возникает заторможенность, ступор и бред.

При осмотре врач обратит внимание на положительные менингеальные симптомы, характерные для синдрома:

• поза «легавой собаки» — больной лежит на боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу, голова запрокинута назад;
• ригидность затылочных мышц — при попытке пригнуть голову к груди мышцы сопротивляются и не дают этого сделать;
• симптом Кернига — ногу, согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе, невозможно разогнуть в колене .

Поза «легавой собаки»

Тоны сердца глухие, пульс едва прощупывается. Развиваются судороги и очаговые неврологические симптомы. Кожа бледная, может появиться сыпь, руки и ноги холодные, давление сильно снижено, вплоть до коллапса, сердцебиение учащается, может прекратиться выделение мочи .

Лабораторная диагностика

Проводится анализ на базальные уровни гормонов коры надпочечников. Кровь нужно сдавать с 6 до 9 утра, так как именно в это время вырабатывается больше всего гормонов. Анализ назначают строго до начала лечения глюкокортикоидами: Гидрокортизоном, Дексаметазоном, Преднизолоном .

У взрослых диагноз подтверждают при уровне адренокортикотропного гормона (АКТГ) > 300 нг/л и кортизоле < 140 нмоль/л . У детей — при АКТГ > 150 пг/мл и кортизоле < 150 нмоль/л . Уровень кортизола, равный 150–500 нмоль/л, считается сомнительным и может быть признаком начала заболевания. При кортизоле больше 500 нмоль/л — надпочечниковая недостаточность у ребёнка исключена.

Также проводятся другие анализы:

• Общий анализ крови — при синдроме Уотерхауса — Фридериксена сильно увеличены лейкоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышены эозинофилы.
• Коагулограмма (исследование системы свёртывания крови) — снижен протромбиновый индекс, повышено активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное отношение (АЧТВ и МНО).
• Анализ крови на электролиты — калий повышен, натрий снижен.
• Анализ на глюкозу — уровень глюкозы в крови понижен .

Инструментальная диагностика

• Электрокардиография (ЭКГ) — на кардиограмме видны изменения, характерные для высокого уровня калия в крови.
• Рентген органов грудной клетки — видны очагово-инфильтративные изменения в лёгких.
• Ультразвуковое исследование почек и надпочечников (УЗИ) — наличие кровоизлияний в надпочечники.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) — может проводиться при стабильном состоянии, чтобы выявить причину кровоизлияния в надпочечники, например очаг инфекции в головном мозге, грудной клетке или брюшной полости, туберкулёз, опухоли и метастазы. КТ надпочечников при инфильтративном процессе не всегда информативна .

Дифференциальная диагностика

Синдром Уотерхауса — Фридериксена следует отличать от септического шока. Эту форму сепсиса можно предположить, если давление остаётся низким, несмотря на введение вазопрессоров .

Также симптомы острой надпочечниковой недостаточности бывают схожи с гиповолемическим шоком. Эти два состояния легко спутать, особенно если нет бактериальной инфекции.

При подозрении на синдром Уотерхауса — Фридериксена больного нужно немедленно госпитализировать в реанимационное отделение.

Лечение начинают сразу, не дожидаясь результатов анализов. Если пациент находится в бессознательном состоянии, устанавливают катетер для введения лекарств, мочевой катетер для выведения мочи и желудочный зонд для промывания желудка.

При острой надпочечниковой недостаточности внутривенно вводят 0,9%-й раствор натрия хлорида или 5%-й раствор глюкозы. В первые сутки потребуется не меньше четырёх литров жидкости. Восполнение потерянной при рвоте и диарее жидкости поможет предотвратить развитие гиповолемического шока .

Лечение проводят под контролем артериального и центрального венозного давления, объёма мочи и хрипов в лёгких. Также каждые два часа проверяют уровень калия, натрия и глюкозы.

При неукротимой рвоте в начале лечения и повторно при очень низком артериальном давлении внутривенно вводят 10%-й раствор хлорида натрия. При необходимости используют плазму крови и её заменители.

Из-за нарушенной работы надпочечников в крови повышен калий и снижен натрий. Поэтому нельзя применять диуретики, калийсодержащие и гипотонические растворы.

Чтобы заместить выработку гормонов надпочечников, вводят Гидрокортизон. Препарат применяют немедленно, а затем через каждые шесть часов. При острой надпочечниковой недостаточности используют Гидрокортизон натрия гемисукцинат, его можно вводить внутривенно и внутримышечно. Другой препарат — Гидрокортизон ацетат — действует медленнее, поэтому не подходит для неотложной помощи .

Если нет Гидрокортизона, например при транспортировке пациента в специализированный стационар, можно использовать Дексаметазон или Преднизолон. Но это временное лечение, затем нужно перейти на Гидрокортизон .

Гидрокортизон применяют до тех пор, пока пациент не будет выведен из коллапса и систолическое артериальное давление не повысится до 100 мм рт. ст. На 2–3-и сутки лечения при стабилизации состояния дозировку постепенно снижают.

При уменьшении дозы Гидрокортизона добавляют Флудрокортизон(Кортинефф): при низких дозах Гидрокортизон перестаёт оказывать минералокортикоидный эффект, т. е. замедлять выделение натрия и воды из организма, а также усиленно выводить калий с мочой.

При лихорадке применяют антибиотики. Исключение — лихорадка на фоне обезвоживания .

Прогноз зависит от тяжести заболевания. При двухстороннем поражении надпочечников около 15 % пациентов погибает, но при своевременной диагностике и адекватном лечении даже с таким диагнозом можно выздороветь. Около половины смертей связаны с поздним обращением за медицинской помощью .

Профилактика синдрому Уотерхауса — Фридериксена

Всем пациентам с заболеваниями надпочечников рекомендуется носить идентификационный браслет или кулон, где будет указан диагноз и препараты, которые нужно ввести. Также желательно иметь под рукой инъекции глюкокортикостероидов для неотложных ситуаций.

Пациентам с болезнями надпочечников нужно не реже раза в год посещать эндокринолога. Это важно для оценки адекватности дозировки заместительной гормональной терапии .

1. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 871–878.
2. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Том 1. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — СПб.: СпецЛит, 2001. — 560 с.
3. Karki B. R., Sedhai Y. R., Bokhari S. R. A. Waterhouse — Friderichsen Syndrome // StatPearls Publishing. — 2022. ссылка
4. Harsch I. A. Fast Clinical, but Long-Term, Biochemical Remission after Waterhouse-Friderichsen Syndrome // Case Rep Endocrinol. — 2021. ссылка
5. Knight B. Sudden unexpected death from adrenal haemorrhage // Forensic Sci Int. — 1980. — № 3. — Р. 227–229. ссылка
6. Vicho R., Jiménez P. Waterhouse — Friderichsen syndrome secondary to Escherichia coli septicaemia // International Journal of Intensive Care. — 2004. — № 3. — Р. 133–135.
7. Shulman D. I., Palmert M. R., Kemp S. F. Adrenal Insufficiency: Still a Cause of Morbidity and Death in Childhood // Pediatrics. — 2007. — № 2. — P. e484–e494.ссылка
8. Pode-Shakked B., Sadeh-Vered T., Kidron D. et al. Waterhouse Friderichsen syndrome complicating fulminant Enterobacter cloacae sepsis in a preterm infant: the unresolved issue of corticosteroids // Fetal Pediatr Pathol. — 2014. — № 2. — Р. 104–108. ссылка
9. Vella A., Nippoldt T. B., Morris J. C. Adrenal hemorrhage: a 25-year experience at the Mayo Clinic // Mayo Clin Proc. — 2001. — № 2. — Р. 161–168. ссылка
10. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. — 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, 1992. — 698 с.
11. Bizzarri C., Olivini N., Pedicelli S. et al. Congenital primary adrenal insufficiency and selective aldosterone defects presenting as salt-wasting in infancy: a single center 10-year experience // Ital J Pediatr. — 2016. — № 1. — Р. 73. ссылка
12. Espinosa G., Santos E., Cervera R. et al. Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients // Medicine (Baltimore). — 2003. — № 2. — Р. 106–118. ссылка
13. Guarner J., Paddock C. D., Bartlett J., Zaki S. R. Adrenal gland hemorrhage in patients with fatal bacterial infections // Mod Pathol. — 2008. — № 9. — Р. 1113–1120. ссылка
14. Rao R. H., Vagnucci A. H., Amico J. A. Bilateral massive adrenal hemorrhage: early recognition and treatment // Ann Intern Med. — 1989. — № 3. — Р. 227–235. ссылка
15. Tormos L. M., Schandl C. A. The significance of adrenal hemorrhage: undiagnosed Waterhouse — Friderichsen syndrome, a case series // J Forensic Sci. — 2013. — № 4. — Р. 1071–1074. ссылка
16. Heitz A. F. N., Hofstee H. M. A., Gelinck L. B. S., Puylaert J. B. A rare case of Waterhouse- Friderichsen syndrome during primary Varicella zoster infection // Neth J Med. — 2017. — № 8. — Р. 351–353.ссылка
17. Rosenberger L. H., Smith P. W., Sawyer R. G. et al. Bilateral adrenal hemorrhage: the unrecognized cause of hemodynamic collapse associated with heparin-induced thrombocytopenia // Crit Care Med. — 2011. — № 4. — Р. 833–888. ссылка
18. Ketha S., Smithedajkul P., Vella A. et al. Adrenal haemorrhage due to heparin-induced thrombocytopenia // Thromb Haemost. — 2013. — № 4. — Р. 669–675. ссылка
19. Хващевская Г. М., Громова Ю. М., Лихачева С. Н. Клинический случай синдрома Уотерхауза — Фридериксена у пациента с долевой пневмонией // Медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 148–153.
20. Российская ассоциация эндокринологов. Первичная надпочечниковая недостаточность: клинические рекомендации. — М., 2021. — 72 с.
21. Российская ассоциация эндокринологов. Первичная надпочечниковая недостаточность: клинические рекомендации. — М., 2016. — 22 с.
22. Национальное научное общество инфекционистов. Менингококковая инфекция у взрослых: клинические рекомендации. — М., 2020. — 69 с.
23. Иванов Д. О., Мавропуло Т. К. Клинические рекомендации по ведению и терапии новорождённых с заболеваниями надпочечников: проект. — 2016. — C. 18.
24. Филиппова Ю. А., Образцов И. В., Бабаджанова Г. Ю. Диагностические аспекты синдрома Уотерхауса — Фридериксена // StudNet. — 2021. — № 5.
25. Wan A. Y., Piliang M. Petechial Rash on the Thighs in an Immunosuppressed Patient // Cutis. — 2020. — № 6.