Слабость родовой деятельности - симптомы и лечение

Слабость родовой деятельности, или СРД (Weakness in labor), — это аномальный процесс родов, при котором сокращения матки недостаточно сильные и долгие, промежутки между ними увеличиваются и темп сокращений нарушается . При описании патологии врачи также используют термин «гипотоническая дисфункция матки» .

К аномалиям родовой деятельности также относят:

• увеличенный период, предшествующий регулярным схваткам;
• слишком активную родовую деятельность;
• дискоординацию родов, когда сокращения в отдельных сегментах матки не согласованы между собой.

Распространённость слабости родовой деятельности

По данным литературы, СРД встречается в 10 % случаев от всех родов, 70–80 % из них приходится на молодых здоровых женщин, которые рожают впервые . Согласно статистике 2005 года, первородящие старшего возраста сталкиваются со слабостью родовой деятельности в два раза чаще, чем 20–25-летние женщины .

Факторы риска развития слабости родовой деятельности

К СРД могут привести факторы, которые появились до или в период беременности, а также во время родов.

Факторы риска, возникшие до беременности:

• нарушения менструального цикла;
• нарушения строения таза и половых органов, например матки;
• задержка развития репродуктивных органов;
• опухоль матки (миома) и патологии миометрия (аденомиоз, хронический эндометрит);

Воспаление эндометрия

• рубец на матке после хирургического вмешательства (например, кесарева сечения или удаления миомы);
• рубцовая деформация шейки матки;
• хроническое воспаление матки после аборта или внутриматочной контрацепции;
• структурная несостоятельность миометрия после абортов, кесарева сечения, большого количества родов (от 4 и более);
• нарушение работы яичников, в том числе эндокринное бесплодие;
• первые роды после 30 или до 18 лет;
• общефизиологические болезни, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, эндокринные патологии (ожирение, снижение работы щитовидной железы и коры надпочечников и т. д.);
• невынашивание беременности.

Факторы, появившиеся в течение беременности:

• перерастяжение матки за счёт многоплодия, многоводия или крупного плода;
• предлежание плаценты;
• неправильное расположение плода;
• анемия беременных.

Факторы, возникшие в процессе родов:

• неготовность родовых путей к родам после излития околоплодных вод из-за неподатливости шейки матки, возраста женщины (более 30 лет), ранее сделанных искусственных абортов и операций на шейке матки;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• утомление роженицы;
• неадекватное обезболивание при болезненных схватках;
• клинически узкий таз;
• нерациональное ведение родов (например, вскрытие плодного пузыря до того, как маточный зев раскроется на 3 см) .

К плодовым факторам относят:

• задержку роста плода;
• внутриутробные инфекции ребёнка;
• пороки развития плода;
• переношенность ребёнка;
• разные группы крови у мамы и малыша;
• плацентарную недостаточность (изменения в плаценте, из-за которых плод не получает достаточное количество питательных веществ и кислорода) .

К факторам риска также можно отнести случаи слабости родовой деятельности у близких родственниц и осложнённое течение предыдущих беременностей.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Из-за недостаточной интенсивности, продолжительности и частоты схваток при СРД шейка матки укорачивается, поэтому шеечный канал раскрывается медленно, что мешает нормальному продвижению плода.

Сама роженица может отмечать следующие симптомы:

• редкие схватки удовлетворительной силы с интервалами более 5 минут;
• частые, но слабые и короткие схватки, которые длятся менее 30 секунд;
• темп и продолжительность схваток не нарастают;
• предлежащая часть плода не продвигается во время схваток, роженица не ощущает давление на промежность.

Слабость родовой деятельности предполагают, если первый период родов у первородящей длится более 12 часов, а у повторнородящей — более 10 часов .

СРД развивается с самого начала родов либо в процессе. При такой патологии продолжительность и частота схваток либо не нарастают, либо их увеличение сопровождается слабой динамикой. Схватки редкие и короткие, их интенсивность может снижаться.

Чтобы разобраться в патогенезе СРД, необходимо представить, как протекают нормальные физиологические роды, когда плод, плацента и околоплодные воды вовремя выходят через естественные родовые пути (с 37-й недели и одного дня до 41-й недели).

Физиологические роды включают в себя три периода:

• после регулярных схваток шейка матки полностью сглаживается и постепенно раскрывается до размеров головки плода, сокращения матки позволяют плоду продвигаться по родовым путям, и, когда головка опускается на дно таза, включаются мышцы брюшного пресса (начинаются потуги), в результате чего плод продвигается по родовому каналу и опускается на тазовое дно;
• рождение ребёнка;
• отделение и выход последа (плаценты, оболочки и пуповины).

Этапы родов

В норме продвижение головки плода по родовому каналу длится примерно 1–2 часа, а за 10 минут происходит не менее 4–5 схваток.

За нормальное течение родов отвечают сразу несколько структур: мозг, яичники, матка с системой плод-плацента. Изменения связи на любом из уровней этой системы может привести к отклонению и проявиться в виде слабости родовой деятельности .

Важную роль в начале и в течение родов играет плод: его вес, генетическая завершённость развития, взаимодействие его иммунитета с иммунной системой матери. На характер родовой деятельности также влияет ответ организма матери на сигналы, которые поступают от зрелого плода.

Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию: симпатическая система снабжает нервами внешние слои миометрия на дне и в теле матки, а парасимпатическая — внутренние слои, наиболее выраженные в нижней зоне и шейке матки. Это позволяет ЦНС регулировать правильные взаимоотношения между телом и шейкой матки, когда один компонент сокращается, а другой расслабляется.

При аномалиях родовой деятельности нарушается структура мышечных волокон матки: активность миоцитов (мышечных клеток) меняется, что приводит к угнетению тканевого дыхания, снижению синтеза белка и развитию гипоксии.

По мнению ряда авторов, в основе СРД лежит слабая работа сократительного аппарата матки . Другие считают, что, наоборот, повышенная сократительная активность, т. е. перенапряжение мышечного слоя, приводит к жёсткости шейки матки.

По результатам одного научного исследования, ткань миометрия женщин со слабой родовой деятельностью похожа на рубцовую ткань. Возможно, это говорит о том, что патология связана с нарушением в системе регуляции сократительной деятельности матки .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) СРД имеет код «О62» (0 — первичная слабость, 1 — вторичная слабость, 2 — другие виды слабости родовой деятельности) .

Первичная слабость родовой деятельности базируется на снижении тонуса и возбудимости матки, т. е. темп и сила схваток меняются, но координация сокращений в отдельных частях матки остаётся в норме. При первичной слабости:

• схватки регулярные, безболезненные или малоболезненные, но слабые, длятся по 15–20 секунд, за 10 минут происходит не более 1–2 схваток, амплитуда сокращений ниже 30 мм рт. ст;
• шейка матки раскрывается медленно, менее 1 см/ч;
• предлежащая часть плода долго прижата ко входу в малый таз;
• плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;
• врачу сложно растянуть край маточного зева в схватку при влагалищном осмотре.

Иногда слабые, редкие и короткие схватки склонны незначительно наращивать интенсивность.

При вторичной СРД изначально роды протекают нормально, но в процессе возникают симптомы, характерные для первичной слабости родовой деятельности. Учёные не выделяют определённых временных интервалов, через которые могут появиться эти отклонения.

Выявлено, что первичная слабость родовой деятельности развивается у 8–10 % женщин, а вторичная — у 2,4 % .

Если своевременные роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности, сохраняется высокая вероятность, что у ребёнка или у матери возникнут травмы. Иногда появляется потребность в кесаревом сечении, применении акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода.

Вакуум-экстракция плода

Слабость родовой деятельности также провоцирует:

• долгие роды;
• усталость женщины;
• продление безводного промежутка — времени между разрывом плодных оболочек и рождением плода;
• воспаление оболочек плода и инфицирование плодных вод;
• гипоксию плода;
• инфицирование плода и родовых путей;
• воспаления и сепсис;
• отслойку плаценты;
• кровотечение в родах и послеродовом периоде из-за расстройства сократительной способности матки;
• отсутствие выделения плаценты и последа в третьем периоде родов .

В позднем послеродовом периоде повышается риск развития эндометрита. При нерациональном ведении родов с развитием СРД наиболее грозными осложнениями являются нарушения мозгового кровообращения плода . В том числе есть риск смерти матери или ребёнка.

Первичную СРД диагностируют по характеру и частоте схваток, тонусу матки, а также степени раскрытия шейки матки, которую определяет доктор при влагалищном исследовании.

О слабой родовой деятельности говорят, если:

• увеличивается длительность латентной фазы, т. е. от начала регулярных схваток до момента, когда шейка матки раскроется на 3–4 см;
• в активную фазу снижается скорость раскрытия шейки матки до 1,2 см/ч у женщин, рожающих впервые, и до 1,5 см/ч у повторнородящих.

К способам диагностики слабости родовой деятельности относятся:

• сбор анамнеза и жалоб у роженицы — в первую очередь обращают внимание на историю течения предыдущих родов, если они были, и факторы риска, уточняют время начала схваток, излития околоплодных вод, характер частоты, силы и длительности схваток;
• наружный осмотр — оценивают предполагаемую массу плода, его предлежание и характер схваток;
• влагалищное исследование — анализируют структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие маточного зева и растяжение его краёв во время схватки, наличие плодного пузыря, предлежащей части плода и его продвижения во время схватки);
• инструментальное обследование — кардиотокография оценивает напряжение, которое всегда присутствует в матке, возбудимость, частоту, продолжительность и силу её сокращений, а также состояние плода.

Также одним из основных методов диагностики является партограмма — графическая запись, которая указывает на состояние матери и плода во время родов, описывает, как раскрывалась шейка матки и продвигалась головка плода.

Дифференциальная диагностика

СРД необходимо различать с дискоординированной родовой деятельностью, так как при ней предпринимают другую тактику ведения родов.

Основные показатели при дискоординации и первичной слабости родовой деятельности

Также обращают внимание на особенности сердцебиения (длительность систолы и диастолы, их соотношение), полноценность плодного пузыря и общее внутриматочное давление .

Роды должны проходить под непрерывным кардиомониторным и гистерографическим контролем, который осуществляется с помощью кардиотокографического аппарата (КТГ) с внутривенным катетером. Доступ к вене в родах нужен на случай экстренных ситуаций. Например, иногда при острой кровопотере и отслойке плаценты вены спадают, поэтому врачу тяжело произвести внутривенную инъекцию.

КТГ

Важно внимательно наблюдать за процессом: если шейка матки не сглаживается и не раскрывается, а состояние плода нормальное, есть вероятность, что роды ещё не начались. Когда СРД подтвердилась, врачи начинают предпринимать соответствующие шаги.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарственных препаратов при СРД строго индивидуально и обусловлено состоянием роженицы и плода, наличием акушерской или другой патологии, развившейся во время беременности, длительности родов и типа слабости родовой деятельности.

При первичной СРД в латентной фазе родов (раскрытие маточного зева до 4 см) проводят медикаментозную родостимуляцию с помощью простагландинов. Обычно используют Мизопростол (Миролют) в форме таблеток.

Среди побочных эффектов простагландинов выделяют тошноту, рвоту, головокружение, метеоризм, вялость, «приливы» крови к лицу, повышение температуры и аллергические реакции (кожную сыпь, зуд, отёк Квинке).

При раскрытии маточного зева шейки матки на 5–6 см решается вопрос о необходимости амниотомии — искусственного разрыва плодного пузыря.

Амниотомия

У амниотомии есть противопоказания:

• рубец на матке;
• угрожающий разрыв матки;
• частичная отслойка плаценты;
• гипоксия плода;
• преэклампсия;
• синдром задержки роста плода;
• недоношенный ребёнок;
• узкий таз;
• различные патологии, например сердечная недостаточность, бронхиальная астма, серповидноклеточная анемия, эпилепсия, ревматоидный полиартрит, активная форма туберкулёза, ВИЧ-инфекциия, язвенный колит, тяжёлые нарушения в работе печени и почек, глаукома;
• дистресс и аномалии положения плода;
• кровянистые выделения из половых путей по непонятной причине.

Спустя 2–4 часа после искусственного разрыва плодного пузыря оценивают темп и характер родовой деятельности, после чего решают вопрос о проведении медикаментозной родостимуляции с применением внутривенного раствора Окситоцина (после 6–7 см раскрытия маточного зева) . После его введения в течение первого получаса следят за качеством схваток и состоянием пациентки. В зависимости от этих показателей корректируют дозировку препарата.

Окситоцин не используют в течение первых 4 часов после применения Мизопростола. Скорость его введения уменьшают вдвое, когда за 10 минут происходит более 5 схваток. Важно, чтобы родостимуляция проходила под непрерывным кардиомониторным контролем.

Если Окситоцин не принёс результата в течение 2–4 часов или появились признаки страдания плода, родостимуляцию прекращают, родоразрешение происходит с помощью кесарева сечения.

На фоне применения Окситоцина могут появиться побочные эффекты, например брадикардия у матери и плода, тошнота, рвота, бронхоспазм, острая гипоксия плода, неонатальная желтуха, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Если сила, частота и продолжительность схваток уменьшились, т. е. развилась вторичная слабость родовой деятельности, врач продолжает наблюдать за роженицей ещё в течение 1–2 часов и проводит влагалищное исследование. Если плодный пузырь цел, назначают амниотомию. В течение двух часов наблюдают за характером и частотой схваток, оценивают состояние плода по записи КТГ.

Когда плодного пузыря нет или амниотомия не принесла результата в течении двух часов, необходима медикаментозная родостимуляция Окситоцином.

Если вторичная СРД проявляется во 2-м периоде, когда головка плода находится в малом тазу или в его выходе, врач сразу вводит Окситоцин. Чтобы избежать кровотечения после естественного рождения ребёнка, женщине продолжают вводить Окситоцин в течение часа после родов.

Когда продвижение головки задерживается из-за жёсткой или высокой промежности, производят перинео- или эпизиотомию — рассечение промежности или задней стенки влагалища.

При нахождении головки плода на тазовом дне возможно применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Если вторичная слабость родовой деятельности сочетается с другими неблагоприятными факторами, например гипоксией плода, выполняют кесарево сечение.

Хирургическое лечение

Проведение кесарева сечения рассматривают у пациенток с повышенным риском затяжных родов. К группе риска относятся женщины:

• старше 35 лет и рожающие впервые;
• с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом;
• с патологическим предшествующим периодом .

Хирургическое родоразрешение

При спорных вопросах по тактике ведения родов окончательное решение принимается на консилиуме врачей. Любое решение согласовывают с женщиной.

Прогноз зависит от жалоб роженицы, анамнеза, состояния женщины и плода, течения беременности и результатов осмотра.

При своевременно начатых лечебных мероприятиях и их эффективном применении прогноз благоприятный как для роженицы, так и для ребёнка.

Необходимо помнить, что расстройство сокращения матки может также осложнить течение послеродового и раннего послеродового периодов. Поэтому, чтобы предупредить гипотоническое кровотечение, врач внутривенно вводит сокращающие медикаменты в 3-м периоде родов и в течение часа раннего послеродового периода.

Профилактика слабости родовой деятельности

Чтобы избежать осложнений во время родов, следует учитывать все факторы риска ещё на этапе планирования беременности. Для этого следует обратиться к гинекологу. Если он найдёт факторы риска, назначит упреждающую медикаментозную и психофизическую подготовку. Чтобы психологически подготовиться к родам, можно посещать школу беременных вместе с партнёром.

Некоторые факторы риска можно скорректировать в процессе беременности или при поступлении в роддом. Иногда необходима дородовая госпитализация беременных для проведения обследования и коррекции имеющихся осложнений. Важно, чтобы в роддоме можно было:

• свободно передвигаться, есть, пить;
• находиться в отдельной родовой палате;
• рожать совместно с партнёром или другим сопровождающим;
• выбрать вертикальные роды.

Всё это помогает создать комфортные условия для нормальных родов.

1. Дмитриева С. Л., Хлыбова С. В., Циркин В. И., Ходырев Г. Н. Прогнозирование слабости родовой деятельности с использованием кардиоинтервалографии // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 1. — С. 38–41.
2. Семенюк А. К. Слабость родовой деятельности // Охрана материнства и детства. — 2011. — № 17. — С. 47–56.
3. Айламазян Э. К., Серов В. Н., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 608 с.
4. Баев О. Р., Белоусова В. С. Аномалии родовой деятельности у первородящих женщин старше 30 лет // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — № 1. — С. 5–10.
5. Радзинский В. Е., Фукс А. М. Акушерство. — 2-е издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1056 с.
6. Павлов Р. В. Аномалии родовой деятельности // Астраханский государственный медицинский университет. — 2020.
7. Подтетенев А. Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.01. — М., 2004. — 237 с.
8. Савицкий А. Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005. — № 2. — С. 17–22.
9. Клинический протокол. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. — М., 2012. — 18 с.
10. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности: учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 240 с.
11. Железнова М. Е., Зефирова Т. П., Яговкина Н. Е. Аномалии родовой деятельности: механизмы формирования и факторы риска // Практическая медицина. — 2010.
12. Минздрав РФ. Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при аномалиях родовой деятельности. — М., 2017.
13. Савицкая Е. В., Гончарова О. Ю. Аномалии родовой деятельности // Энигма. — 2019. — Т. 1, № 16–2.
14. Козонов Г. Р. Дискоординации родовой деятельности: теория и практика // Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. — 2014. — № 1. — С. 79–81.
15. Кулаков В. И., Сидорова В. С. Руководство по акушерству. — М.: Медицина, 2006. — 841 с.
16. Smith C. A., Collins C. T., Levett K. M. et al. Acupuncture or acupressure for pain management during labour // Cochrane Database Syst Rev. — 2020. — № 2.ссылка
17. Злобина А. В., Карахалис Л. Ю., Васина И. Б., Хачак С. Н. Дискоординация родовой деятельности в современном акушерстве // Кубанский научный медицинский вестник. — 2012. — № 2. — С. 93–98.
18. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство. – 4-е издание, переработанное и дополненное. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 400 с.
19. Bakker P. C. Uterine activity monitoring during labor // J Perinat Med. — 2007. — № 6. — Р. 468–477.ссылка
20. Бологов М. А., Пенжоян Г. А. Аномалии родовой деятельности // Кубанский научный медицинский вестник. — 2018 . — Т. 25, № 1. — С. 46–53.
21. Чебак Ю. А. Нерешённые вопросы патогенеза слабости родовой деятельности и химизма аномалий сократительной деятельности матки. — Гродно, 2020. — С. 203–204.