Рак полового члена - симптомы и лечение

Рак полового члена (рак пениса) — это редко встречающаяся форма опухоли, которая формируется в тканях полового члена. На долю этого заболевания приходится 1-2 % всех новообразований мочеполовой системы.

Значительно чаще рак полового члена встречается у мужчин, проживающих в странах с жарким климатом: Южной Америке, Азии и Африке. В России в 2017 году было зарегистрировано 667 случаев этого заболевания, в США в 2018 году — 2080 случаев, причём 410 человек из них скончалось от этой формы рака. В Великобритании ежегодно регистрируется до 600 новых случаев рака полового члена.

Один из самых высоких показателей заболеваемости в мире отмечается в Бразилии. Там на долю рака полового члена приходится 2,1 % от всех мужских новообразований в стране, достигая 5,7 % на северо-востоке.

Самый низкий уровень заболеваемости — в Израиле. Это объясняется высокой частотой обрезания крайней плоти у новорождённых и развитой системой здравоохранения.

Пик заболеваемости раком пениса приходится на мужчин 60-64 лет.

К сожалению, точная причина развития такого вида рака не установлена, но известны несколько факторов риска:

• пожилой возраст;
• недостаточная гигиена полового члена;
• курение табака (сигарет);
• вирус папилломы человека 16 и 18 типа;
• необрезанная крайняя плоть — увеличивает риск развития болезни в 3,2 раза;
• хроническое воспаление;
• облитерирующий тромбангиит — воспаление и образование тромбов в артериях;
• болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра — ассоциированы с высоким риском развития инвазивного рака полового члена.

Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра

К предраковым заболеваниям относят:

• кожный рог;
• боуэноподобный папулёз;
• облитерирующий ксеротический баланит (склеротирующий лихен) — хроническое воспаление кожи половых органов;
• лейкоплакия — поражение слизистой оболочки с её последующим ороговением.

Боуэноподобный папулёз в основном встречается на стволе полового члена у молодых обрезанных мужчин. Он выглядит как множественные маленькие красно-фиолетовые папулы, слегка приподнятые, чешуйчатые или бородавчатые папулы. Иногда они сливаются в крупные бляшки.

Боуэноподобный папулёз

Один из существенных факторов риска — ранее перенесённый фимоз или сужение крайней плоти различной степени с хроническим воспалением. Кроме того, на развитие рака полового члена влияет фототерапия, которая широко используется в лечении псориаза.

Хронический фимоз, ассоциированный с раком полового члена

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Первым симптомом заболевания чаще всего являются изменения на коже полового члена. В основном они возникают на головке (кончике) полового члена или крайней плоти (у необрезанных мужчин). Однако подобные изменения могут появляться во всех отделах полового органа.

Поверхностный плоскоклеточный рак полового члена

Вначале на коже полового члена могут появиться небольшое уплотнение, которое постепенно теряет подвижность и увеличивается в размере. По мере его роста постепенно образуются изъязвления.

Уплотнение и изъязвление на половом члене не всегда бывают болезненны. Они могут выглядеть как бородавка, язва или волдырь, которые не заживают в течение четырёх недель.

В некоторых случаях возникает кровотечение или выделения из полового члена, в особенности из-под крайней плоти. При инфицировании опухоли отделяемое из полового члена приобретает характерный зловонный запах.

При всех перечисленных изменениях общее состояние пациента может оставаться в норме на протяжении долгого времени. По мере роста новообразования и его метастазирования возникает общая слабость, недомогание, снижение веса, утомляемость. Из-за увеличения паховых лимфоузлов образуются уплотнения в паховой области.

Лимфоузлы в паховой обсласти

Часто мужчины с симптомами рака полового члена долго не обращаются за медицинской помощью. При этом 15-50 % больных откладывают лечение более чем на один год от начала заболевания. Эта задержка связана с ложной стыдливостью, смущением, чувством вины, страхом, а порой невежеством и личным пренебрежением к своему здоровью.

Пациенты пытаются лечить себя различными кремами и лосьонами. Подобное лечение может оказать кратковременный положительный эффект, но это ещё больше задерживает раннюю диагностику и лечение рака. В связи с этим ухудшается прогноз и существенно сокращается продолжительность жизни мужчины.

Пусковой механизм развития рака полового члена — это хронические воспалительные состояния. Они развиваются в связи длительным раздражением кожи препуциального мешка — складки крайней плоти — продуктами распада бактериальных клеток эпителия. При этом смегма — естественные белые выделения между головкой и крайней плотью — не является канцерогеном.

Препуциальный мешок

Плоскоклеточная карцинома полового члена на ранних стадиях развития — это медленно растущая опухоль. Поскольку она редко мешает мочеиспусканию или эректильной функции, пациенты длительное время не предъявляют жалоб, пока не присоединится болевой синдром и не появится раковое изъязвление на коже полового члена. К этому моменту рак обычно переходит из поверхностной формы в инвазивную (проникающую).

Развития опухоли происходит как через прямые молекулярные изменения, так и через предраковые повреждения, которые позже подвергаются злокачественной трансформации.

В недавнем исследовании была подтверждена связь между ожирением и риском возникновения инвазивного рака полового члена. Так, риск развития болезни увеличивается на 53 % при повышении индекса массы тела на пять единиц.

Существенную роль в развитии заболевания оказывает семейное положение. Это было подтверждено в другом популяционном исследовании, которое показало, что распространённость рака полового члена среди женатых мужчин ниже по сравнению с одинокими. Семейное положение также является независимым прогностическим фактором смертности у мужчин с раком пениса.

Наличие папилломавирусных кондилом ассоциируется с пятикратным увеличением риска развития рака полового члена. Канцерогенный механизм воздействия вируса папилломы человека связан тем, что вирусные онкопротеины E6 и E7 инактивируют гены супрессоров p53 и pRb, которые препятствуют появлению злокачественных клеток опухоли.

Ряд исследований, оценивающих распространённость вируса папилломы человека среди пациентов с раком полового члена, показали, что 48 % оцениваемых опухолей дали положительный результат на вирус папилломы человека.

В последние годы широкое распространение получила вакцинация против вируса папилломы человека среди девочек. Это привело к успеху в борьбе со злокачественными опухолями, связанных с этим вирусом, у женщин в западных странах. Однако эпидемиологические последствия такой вакцинации ещё предстоит оценить. Современные исследования начали изучать эффективность использования данного вида вакцинации у мальчиков для профилактики рака полового члена и других заболеваний.

Рак полового члена не связан с ВИЧ или СПИДом. Однако иммуносупрессивная терапия (подавление иммунитета), проводимая при трансплантации органов, при лечении ВИЧ-инфекции или СПИД, существенно повышает риск развития рака пениса.

Чаще всего злокачественные опухоли пениса представлены плоскоклеточным раком. Эта агрессивная опухоль характеризуется ранним метастазированием.

Вторым наиболее распространённым типом, составляющим приблизительно 10 % случаев, является очень агрессивный базалоидный тип рака полового члена.

Редко встречаются такие типы рака, как веррукозный (напоминающий бородавку), саркоматозный и аденосквамозный рак. Они метастазируют только в исключительных случаях и имеют гораздо лучший прогноз.

Мезенхимальные опухоли полового члена в клинической практике встречаются ещё реже. Их частота не превышает 3 %. К таким образованиям относят саркому Капоши, ангиосаркому, эпителиоидную гемангиоэндотелиому полового члена. В научной литературе описаны случаи метастазирования злокачественных опухолей (мочевого пузыря, предстательной железы, почки и прямой кишки) в половой член.

По характеру роста злокачественной опухоли пениса заболевание подразделяют на три типа:

• поверхностный;
• узловой или с вертикальным ростом;
• веррукозный (протекает наиболее доброкачественно).

По локализации МКБ-10 (Международная классификация болезней) выделяет пять типов рака пениса:

• С60.0 — злокачественная опухоль крайней плоти полового члена;
• С60.1 — злокачественная опухоль головки полового члена;
• С60.2 — злокачественная опухоль тела полового члена;
• С60.8 — злокачественная опухоль полового члена, выходящая за пределы вышеуказанных локализаций;
• С60.9 — злокачественная опухоль полового члена неуточнённой локализации.

Стадии рака полового члена представлены в классификации TNM 2009 года. T указывает в ней на распространённость первичной опухоли, а N — на процесс метастазирования в лимфоузлах.

Стадии развития рака полового члена

Анатомические особенности полового члена и наличие перекреста лимфатических сосудов в области корня полового члена способствуют формированию перекрёстного метастазирования, т. е. распространению опухоли на противоположную сторону.

Перекрёстное метастазирование встречается у 81 % больных. Поэтому при увеличении лимфоузлов с одной стороны есть высокая вероятность наличия раковых клеток в неувеличенных лимфоузлах с противоположной стороны.

Метастазирование происходит поэтапно: вначале в паховые, а далее в тазовые лимфаоузлы. Пальпируемые метастазы встречаются у 50 % пациентов с раком полового члена. При этом только в 50 % случаев в них обнаруживаются опухолевые клетки. У остальных пациентов лимфоузлы увеличены за счёт пахового лимфаденита, вызванного инфекционно-воспалительным процессом, присоединившимся к наружной опухоли полового члена.

Множественные распространённые метастазы в паховые лимфоузлы при раке полового члена

Увеличенные лимфоузлы не всегда свидетельствуют о метастазировании так же, как и неувеличенные лимфоузлы об их раковом поражении. Отдалённое метастазирование рака полового члена встречается крайне редко.

Наиболее часто при раке полового члена развиваются местные осложнения — инфекция, гнойно-некротическое воспаление (флегмона), кровотечение из первичной опухоли, уретральный свищ и сепсис. В некоторых случаях при заболевании возникает лимфедема или лимфостаз — отёк ноги в связи с нарушением оттока лимфы. Если же рак полового члена не лечить, то может произойти самоампутация.

Следует отметить, что как само развитие рака пенса, так и последствия проводимого лечения оказываются существенное влияние на качество жизни мужчины. Во-первых, страдает его сексуальная функция, во-вторых, возможно нарушение акта мочеиспускания, в-третьих, ухудшается косметический вид. Всё это разрушительно влияет на моральное состояние пациента. Поэтому чрезвычайно важной является психологическая поддержка членов семьи.

Диагностировать наружную локализацию рака полового члена не сложно. Сам алгоритм диагностики заболевания складывается из обнаружения первичного очага, региональных и отдалённых очагов метастазирования.

Проводится физикальное обследование — осмотр и пальпация как самого полового члена, так и зон регионарного метастазирования (паховые области). Определяется размер новообразования, их количество и локализация, внешние особенности, спаянность с прилежащими структурами, характер отделяемого и другое.

С учётом клинических рекомендаций 2018 года рекомендуется выполнять следующие лабораторные исследования:

• развернутые клинический и биохимический анализы крови, учитывая показатели функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ);
• анализ крови на свёртываемость.

Для верификации диагноза проводят гистологическое и цитологическое исследования. С этой целью выполняют соскоб или мазок-отпечаток. При сомнительном диагнозе, планировании нехирургического лечения или симультанной лимфаденэктомии выполняют биопсию. Необходимым условием при выполнении исследования является размер биоптата, который необходимо получить, — не мене 1 мм.

УЗИ и МРТ полового члена особенно необходимы при планировании органосохраняющего лечения. МРТ с искусственно вызванной эрекцией может использоваться для диагностики распространения опухолевого процесса, но она очень неприятна для пациента. Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике распространения онкологического процесса составляет 82,1 % и 73,6 %, а в диагностике распространения его на уретру — 62,5 % и 82,1 %.

Рак полового члена на снимках КТ и МРТ

Основной метод лечения — хирургический. Выбор способа операции и её эффективность во много зависят от времени обращения за медицинской помощью.

Цель лечения рака полового члена — устранить злокачественную опухоль, сохранив при этом косметически приемлемый и функциональный половой орган. Поэтому в основе лечения лежат принципы максимально возможного сохранения органа с соблюдением принципов радикальности.

Рак полового члена, ограниченный внутренним слоем крайней плоти, лечится оперативно, выполняется «радикальное обрезание». В случае поверхностной опухоли головки члена, которая ограничена эпителием, выполняется резекция головки.

Современные клинические рекомендации допускают отступ от края опухоли на небольшое расстояние. Достаточно всего 3 мм ткани полового члена без опухоли, чтобы считать границы хирургического вмешательства отрицательными, а операцию признать радикальной.

После выполнения оперативного лечения проводится морфологическое исследование удалённой ткани. На успешность операции будет указывать отрицательный хирургический край.

Основные виды и принципы лечения рака полового члена представлены ниже в таблице.

Резекция головки полового члена с последующим укрытием перфорированным кожным трансплантатом

Лучевая терапия может быть использована в качестве альтернативы хирургического метода. Психологическая травма, связанная с частичным или полным удалением полового члена, побудила лучевых терапевтов использовать и изучать различные методы лечения рака полового члена, но, к сожалению, лишь немногим пациентам возможно проведение лучевой терапии.

Одним из преимуществ лучевой терапии является возможность поддерживать потенцию. Однако метод не лишён недостатков. Не все виды плоскоклеточного рака чувствительны к лучевой терапии, а высокая доза облучения (0,6 Гр), необходимая для лечения опухоли, может вызвать формирование свища или стриктуры уретры, некроз полового члена, боль и отёк. Если опухоль имеет гнойно некротические изменения, лечебный эффект лучевой терапии снижается и увеличивается риск осложнений.

Обязательной частью лечения заболевания является лимфаденэктомия — удаление лимфоузлов, вовлечённых в онкологический процесс. Их раннее удаление улучшает выживаемость пациентов.

Чтобы определить, какие именно лимфоузлы нужно удалить, во время этой операции проводится сентинель-биопсия. Для этого в опухоль вводится специальный краситель, который в первую очередь проникает в вовлечённые лимфоузы. Их удаляют и исследуют на наличие раковых клеток. В зависимости от результата принимают решение о необходимости удаления других лимфоузлов.

У пациентов с системным метастазированием (чаще всего в лёгкие, печень и мозг) паллиативная химиотерапия может обеспечить ограниченный эффект выживания. Новые системные методы лечения показали небольшой успех в лечении рака полового члена. Такие противоопухолевые средства, как сорафениб и сунитиниб, не действуют.

Прогноз рака полового члена связан с наличием или отсутствием метастазов в паховых лимфоузлах. Прогрессирующее течение для этого заболевания является скорее правилом, чем исключением, причём смерть наступает у большинства нелеченых пациентов в течение двух лет.

Наличие и степень метастазов в лимфоузлах являются наиболее важными предикторами выживания пациентов с раком полового члена. Пациенты с вовлечёнными в онкологический процесс лимфоузлами, которым не была проведена лимфаденэктомия, редко выживают в течение двух лет. Пятилетняя выживаемость после удаления опухоли с паховой лимфаденэктомией составляет 20-50 %. Пятилетняя выживаемость составляет 82-88 % в случаях, когда увеличены 1-3 лимфоузла. Общая пятилетняя относительная выживаемость составила 97 % для опухолей pTis / pTa, 90 % — для pT1, 66 % — для pT2, 55 % для — pT3 и 46 % — для pT4.

При правильном лечении и ограниченном количестве лимфатических метастазов прогноз остаётся хорошим. В большинстве случаев местные рецидивы хорошо поддаются лечению и оказывают незначительное негативное влияние на прогноз выживаемости.

В случае рецидива рака в лимфоузле специфическая выживаемость пациентов ухудшается до уровня ниже 40 %. Обширные метастазы в лимфатические узлы можно вылечить, только в том случае, если пациенты хорошо реагируют на неоадъювантную химиотерапию.

Прогноз для пациентов с системным метастазированием остаётся крайне плохим.

Обрезание новорождённых во всем мире признано профилактической мерой, которая может существенно снизить риск развития рака полового члена. Оно ликвидирует закрытую препуциальную среду, в которой создаются условия для развития рака члена. Однако число мужчин на планете с обрезанной крайней плотью остаётся достаточно низким и составляет 38 %, в то время в США она достигает 81 %.

Добровольное обрезание крайней плоти у мужчин в развивающихся странах поощряется многочисленными инициативами Всемирной организации здравоохранения, поскольку известно, что оно снижает передачу ВИЧ-инфекции среди мужчин на 60 %.

Огромную роль играет личная гигиена и медицинская грамотность, в том числе и желание человека беспокоиться о своём здоровье.

1. Министерство здравоохранения РФ. Рак полового члена. Клинические рекомендации. — 2018. — 28 с.
2. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. — М.: АБВ-пресс, 2011. — 915 с.
3. Матвеев Б.П., Матвеев В.Б., Харатьян Э.А., Волкова М.И. Регионарные метастазы при раке полового члена: какова оптимальная тактика лечения? //Урология. — 2004. — № 4. — С. 19-23.
4. Backes D.M., Kurman R.J., Pimenta J.M., et al. Systematic review of human papillomavirus prevalence in invasive penile cancer //Cancer Causes Control. — 2009; 20: 449-57.
5. Barnes K.T., McDowell B.D., Button A., Smith B.J., et al. Obesity is associated with increased risk of invasive penile cancer // BMC Urol. — 2016; 16 (1): 42.
6. Bezerra, S.M., et al. Human papillomavirus infection and immunohistochemical p16 (INK4a) expression as predictors of outcome in penile squamous cell carcinomas // Hum Pathol. — 2015; 46: 532.
7. Ficarra V., Christodoulidou M., Novara G., Martignoni G., Zattoni F. Prognostic Indicators in Penile Cancer / Textbook of Penile Cancer. — 2016.
8. Hakenberg O.W., et al. EAU Guidelines on Penile Cancer: 2014 Update // European Urology. — 2015; 67 (1): 142-150.
9. Mao W., Zhang Z., Huang X., Fan J., Geng J. Marital Status and Survival in Patients with Penile Cancer //J. Cancer . — 2019; 10 (12): 2661-2669.
10. Miralles-Guri C., Bruni L., Cubilla A.L., et al. Human papillomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma // J Clin Pathol. — 2009; 62: 870-8.
11. Spiess P.E., Poch M.A. Management of penile cancer // Transl Androl Urol. — 2017; 6 (5): 783-784.