Посттромботическая болезнь (посттромбофлебитический синдром) - симптомы и лечение

Посттромботическая болезнь, или посттромбофлебитический синдром (Post-thrombotic syndrome) — это поражение глубоких вен ног, которое возникает после тромбоза . При заболевании отекают и болят ноги, появляются венозные язвы.

К развитию тромбоза приводят хронические заболевания вен, которые очень распространены: при обследовании людей старше 18 лет признаки этих патологий выявляют примерно у 70 %. Среди них у 34 % есть сосудистые сеточки или звёздочки, у 29 % — проявления варикозной болезни, у 1,4 % — посттромботическая болезнь нижних конечностей .

Посттромботическая болезнь чаще возникает у женщин в возрасте от 16 до 60 лет.

Факторы риска хронических заболеваний вен:

• регулярный подъём тяжестей и тепловые нагрузки (например, посещение бани и сауны);
• длительное неподвижное положение тела (в том числе при многочасовых перелётах и переездах);
• беременность и менопауза;
• приём гормональных препаратов (эстрогенов и гестагенов, включая пероральные контрацептивы);
• ожирение;
• наследственность;
• тромбофилия .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Типичные симптомы посттромботической болезни:

• чувство тяжести в икрах;
• ощущение распирания и боль в икрах и стопах, иногда в бёдрах;
• постоянные или периодические отёки ног, усиливающиеся в течение дня;
• ноющая боль в икроножных мышцах без чёткой локализации;
• неинтенсивная боль по ходу варикозно изменённых вен;
• быстрая утомляемость ног при статических и динамических нагрузках.

Иногда при ходьбе возникает или усиливается боль в икрах, такое состояние называют венозной хромотой .

При выраженной посттромботической болезни темнеет кожа, а затем появляются венозные язвы.

Проявления болезни усиливаются при длительном сидении, стоянии и интенсивных нагрузках, а также в жаркую погоду и во время менструаций.

Симптомы ослабевают после ходьбы, отдыха лёжа, при поднятии ног чуть выше уровня тела и ношении компрессионного трикотажа .

Менее типичные симптомы:

• неприятный зуд, жжение и покалывание в ногах;
• судороги в икроножных мышцах по ночам (синдром беспокойных ног).

Патогенез посттромботической болезни до конца не изучен. Ключевую роль в её развитии играет застой крови и повышенное давление в венах. Такие нарушения возникают из-за закупорки венозного русла, повреждения венозных клапанов и обратного тока крови.

После эпизода тромбоза глубоких вен тромботические массы постепенно рассасываются: плотный тромб становится похож на швейцарский сыр с дырочками. Это происходит из-за химических реакций в клетках, перестройки тромботических масс и образования новых мелких сосудов.

Но поскольку тромботические массы рассасываются не полностью, нарушается работа венозных клапанов. В результате возникает вторичная клапанная недостаточность. В нормальном состоянии клапаны работают как створки, не давая крови течь в обратном направлении. При клапанной недостаточности часть крови оттекает в уже перегруженную ногу, из-за чего возрастает давление в сосудах и усиливаются отёки после ходьбы.

Ещё одним фактором патогенеза посттромботической болезни является острое и хроническое воспаление венозной стенки. При таком воспалении в стенках вен возникают структурные и биохимические изменения. Эти процессы приводят к потемнению кожи, вторичному расширению подкожных вен, появлению сеточек, звёздочек, отёков и венозных язв .

Применяются различные классификации посттромботической болезни, чаще всего — система Г. Пратта в модификации М. И. Кузина (1966 г.).

Согласно этой классификации, выделяют четыре формы посттромботической болезни:

• отёчно-болевую;
• варикозную;
• язвенную;
• смешанную.

В последнее время дополнительно используют классификацию по CEAP, шкалы Villalta и VCSS. Шкала Villalta основана на оценке клинических проявлений и чаще применяется в исследованиях .

Классификация CEAP включает следующие признаки: клинические симптомы (С), этиология, т. е. происхождение болезни (Е), анатомия (А), патофизиология (Р). Эту классификацию используют как при варикозе, так и при посттромботической болезни. Она позволяет более полно описать диагноз, благодаря чему врач в дальнейшем сразу понимает, какие симптомы у пациента были раньше.

Клинические симптомы (С):

• C0 — отсутствие внешних признаков венозной патологии;
• C1 — телеангиэктазии (звёздочки, сеточки, паутинки) или ретикулярные вены;
• C2 — варикозно расширенные вены;
• C3 — отёк;
• C4 — изменения кожи (пигментация, экзема, липодерматосклероз — уплотнение кожи);
• C5 — зажившая венозная язва (трофическая);
• C6 — открытая венозная язва.

Этиология (Е):

• Ep — первичное заболевание;
• Es — вторичное заболевание;
• Ec — врождённое заболевание;
• En — болезнь с неустановленной причиной.

Затронутые вены (А):

• As — подкожные вены;
• Ad — глубокие вены;
• Ap — перфорантные вены (соединяющие поверхностные и глубокие вены);
• An — венозная система не изменена.

Патофизиология (Р):

• Pr — рефлюкс (обратный ток крови по венам);
• Po — обструкция (закупорка вены);
• Pr,o — рефлюкс и обструкция;
• Pn — венозная патология не обнаружена.

Также дополнительно выделяют объём диагностики (L):

• LI — клинический осмотр ± ультразвуковая допплерография;
• LII — клинический осмотр + УЗАС (ультразвуковое ангиосканирование вен) ± плетизмография;
• LIII — клинический осмотр + УЗАС + один из методов: флебография, флеботонометрия, спиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Классификация VCSS основана на 30-балльной системе, в которой учитываются выраженность отёков, размеры и количество язв, использование компрессии и другие факторы. Эта классификация позволяет по внешним признакам оценить тяжесть венозной патологии в динамике.

Посттромботическая болезнь уже сама является осложнением тромбоза глубоких вен и своих осложнений не имеет. К ним только косвенно можно отнести усиление венозной недостаточности, повышенный риск повторного тромбоза, развитие трофических язв и кровотечение из вен, повреждённых язвой .

Диагноз ставится на основе осмотра и данных анамнеза, указывающих на перенесённый тромбоз глубоких вен ног. Также может проводиться инструментальная диагностика.

Сбор анамнеза и осмотр

При диагностике важно тщательно собрать анамнез, указав эпизоды тромбоза. Посттромботическая болезнь — это хроническое заболевание: такой диагноз можно поставить, только если боль или отёки сохраняются три и более месяцев.

Во время осмотра врач обращает внимание на варикозно расширенные подкожные вены ног, звёздочки, сеточки и паутинки, выраженность отёков, изменение цвета и структуры кожи, наличие, характер и обширность язв.

Признаки посттромботической болезни:

• Отёк и варикозно расширенные вены чаще расположены на одной ноге, но могут быть и сразу на обеих.
• Варикозные вены появляются на ноге, передней брюшной стенке и в области лона. Также развиваются трофические изменения кожи и подкожно-жировой клетчатки поражённой ноги.

После тромбоза подвздошно-бедренного сегмента вен из-за отёка увеличивается объём бедра и отдела голени, расположенного ближе к туловищу. После тромбоза подколенной и берцовых вен бедро не увеличивается. Отёк при посттромботической болезни любой локализации может сохраняться после ночного отдыха .

Инструментальная диагностика

Основной и самый доступный метод инструментальной диагностики — это ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (УЗДС) .

Признаки посттромботической болезни:

• при закупорке просвет вены не окрашивается;
• при неполном рассасывании тромбов в просвете вены видны белые участки (когда свежий сгусток крови начинает рассасываться и тромб частично превращается в соединительную ткань, то на УЗДС заметны белые участки, что указывает на старые тромботические массы);
• при полном рассасывании тромба утолщается венозная стенка;
• присутствует патологический обратный ток крови по венам;
• в режиме цветного дуплексного картирования вена может мозаично окрашиваться;
• двухфазный кровоток по глубоким и поверхностным венам отсутствует (в норме направление кровотока связано с дыханием);
• ускоренный кровоток по поверхностным венам.

При подозрениях на тромботические массы в подвздошно-бедренном сегменте врач может назначить КТ- или МР-флебографию, так как при таком расположении верхнюю границу тромба не всегда можно увидеть на УЗИ.

В последнее время начали применять внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). В части случаев по результатам этого обследования принимают решение о расширении и стентировании вен. К сожалению, ВСУЗИ пока редко выполняют где-то, кроме Москвы и Санкт-Петербурга.

Лабораторная диагностика

Для диагностики посттромботической болезни лабораторные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и коагулограмма) значения не имеют. У людей моложе 40 лет их назначают для диагностики тромбофилий — дефектов свёртывающей системы .

Дифференциальная диагностика

Посттромботическую болезнь следует отличать:

• от острого или подострого тромбоза глубоких вен, лимфостаза, атеросклероза сосудов и варикозной болезни ног;
• болезней кожи и подкожно-жировой клетчатки (склеродермии, дерматита и нейродермии);
• тромбангиита и васкулита;
• ожогов;
• трофических язв на фоне инфекции;
• флегмоны .

Выделяют два основных пути лечения посттромботической болезни: консервативный и хирургический.

Консервативное лечение

Предотвратить развитие или замедлить течение болезни можно с помощью компрессии и лекарственных препаратов.

Эластичная компрессия уменьшает неприятные ощущения и отёк ноги, замедляет развитие болезни и предотвращает появление осложнений. Если носить компрессионный трикотаж в течение первого месяца после выявления тромбоза глубоких вен, то можно снизить выраженность посттромботической болезни в будущем .

Компрессионный трикотаж и эластичные бинты позволяют:

• повысить давление в тканях;
• уменьшить патологический обратный ток крови в венах;
• улучшить работу мышечно-венозной помпы;
• ускорить ток крови в венах;
• уменьшить венозный объём (объём крови, временно не участвующей в циркуляции);
• улучшить микроциркуляцию и дренаж лимфы.

Эластичное бинтование могут проводить люди, которые владеют специальной техникой наложения многослойного компрессионного бандажа .

Медицинские эластичные компрессионные изделия (МЭКИ) лучше надевать утром, до начала дневной активности. Желательно носить их весь день, но в зависимости от самочувствия можно снять раньше: иногда пациенту очень дискомфортно долго носить трикотаж.

Менять МЭКИ на новые нужно через 4—6 месяцев ежедневного использования, так как они растягиваются и уже не так хорошо сдавливают ткани ноги . При посттромботической болезни МЭКИ нужно носить всю жизнь.

Преимущества компрессионного трикотажа по сравнению с традиционным бинтованием:

• степень компрессии не зависит от навыков пациента или врача;
• позволяет сохранять водный и температурный баланс кожи;
• лучше выглядит;
• легче подобрать оптимальное давление;
• выше прочность и дольше сохраняется исходная степень компрессии .

Согласно стандарту CEN, выделяют пять классов компрессии, один из них является профилактическим. По-другому такой класс компрессии называют нулевым.

Противопоказания для компрессии:

• сердечная недостаточность III–IV класса;
• состояние после шунтирующих операций на артериях ног (точные сроки определяет лечащий врач или сосудистый хирург);
• систолическое давление на уровне лодыжки меньше 70 мм рт. ст.;
• тяжёлая периферическая нейропатия;
• дерматит;
• аллергия на компоненты МЭКИ;
• истончённая кожа над костными деформациями.

Одновременно с ношением МЭКИ обязательно проводится фармакотерапия. Единственное противопоказание для приёма лекарств — это аллергия на компоненты препаратов.

Для лечения хронических заболеваний вен применяют флеботропные лекарственные средства (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) — это разнородная группа биологически активных веществ, которые получают из растительного сырья или химических веществ. Их объединяет способность повышать венозный тонус и уменьшать выраженность симптомов, характерных для заболеваний вен.

Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов:

1. γ-бензопироны (флавоноиды):
2. микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ, например Детралекс);
3. Рутин и гидроксиэтилрутозид (ГЭР, например Троксевазин).
4. Сапонины:
5. диосмин немикронизированный, полусинтетический (Вазокет);
6. экстракт семян конского каштана, эсцин;
7. экстракт иглицы.
8. Другие растительные экстракты:
9. проантоцианидины (олигомеры);
10. экстракт гинкго двудольного + Гептаминол + ГЭР.
11. Синтетические препараты (кальция добезилат).

Предотвратить развитие посттромботической болезни и повторные тромбозы можно с помощью Сулодексида. Его назначают после завершения планового лечения антикоагулянтами — препаратами, которые препятствуют образованию тромбов .

Местная терапия мазями и гелями. Мази помогают уменьшить боль в локальных участках, например после тромбофлебита или при болезненном варикозе. Благодаря испарению летучих компонентов и массажу при втирании препарата, эффект наступает быстро, но так же быстро проходит, и мазь приходится наносить повторно .

Мази можно применять до 3–4 раз в сутки. Если жалоб нет, то обрабатывать вены для профилактики не нужно.

Трофическую венозную язву рекомендуется промывать струёй стерильного, подогретого до 37 °С физиологического раствора. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йода, перекиси водорода и др.), поскольку они повреждают молодую соединительную ткань, которая образуется при заживлении ран.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение позволяет ускорить заживление трофических язв и предотвратить их повторное появление, но не избавляет от симптомов полностью.

Операция показана, если консервативное лечение не помогает и возникают или увеличиваются трофические язвы.

Все хирургические вмешательства при посттромботической болезни можно разделить на три вида:

• шунтирующие операции — создание обходного пути для восстановления кровотока вне закупоренного участка;
• восстановление проходимости глубоких вен — эндоваскулярная, т. е. проводимая на сосудах, баллонная пластика со стентированием вен;
• создание новых клапанов в венах — из собственных клапанов других вен или искусственных материалов.

Эффект от этих операций плохо прогнозируем, данных по ним мало, поэтому оценить их действенность и безопасность невозможно .

В дальнейшем, чтобы закрыть обширные дефекты кожи при трофических язвах, может быть проведена кожная пластика.

Послеоперационные рекомендации

После хирургического лечения следует соблюдать стандартные рекомендации при посттромботической болезни:

• не поднимать тяжести;
• не стоять подолгу без движений;
• избегать перегрева.

Также после операции необходимо аккуратно обрабатывать рану и/или язву и наблюдаться у хирурга по месту жительства. В некоторых случаях показан приём антикоагулянтов или антиагрегантов. Эти препараты предотвращают образование тромбов: антикоагулянты влияют на свёртывание крови, а антиагреганты не дают тромбоцитам склеиваться.

Прогноз зависит от уровня и объёма поражённых вен. Чем больше вен закупорено, тем тяжелее протекает заболевание. Как правило, полностью вылечить посттромботическую болезнь нельзя, но можно добиться стойкой ремиссии. Для этого нужно соблюдать все рекомендации врача: принимать лекарства и носить компрессионный трикотаж.

Иногда при стойких нарушениях здоровья и отсутствии положительного эффекта от лечения можно оформить инвалидность . К таким случаям относятся обширные язвы и сильные отёки на ногах, мешающие двигаться.

При хронических заболеваниях вен противопоказано:

• заниматься тяжёлыми или средним по тяжести физическим трудом (например, нельзя работать шахтёром, грузчиком, кузнецом, лесорубом, водителем тяжёлой техники, садовником и т. д.);
• подолгу неподвижно стоять или сидеть;
• работать при высоких или низких температурах, при высокой влажности и в условиях вибрации;
• работать в пищевой промышленности, общепите и детских учреждениях при наличии язвы .

Для профилактики посттромботической болезни рекомендуется:

• избегать физических перегрузок;
• ежедневно гулять или заниматься умеренной физической активностью;
• стараться не повреждать кожу ног и обрабатывать ранки (обрабатывать ранки полуспиртовыми растворами или антисептиками, при выраженной грязной ране — раствором перекиси водорода);
• избегать длительных тепловых и вертикальных нагрузок (стоя, сидя, в том числе при долгих поездках и перелётах);
• принимать назначенные врачом лекарства и носить компрессионные бинты или трикотаж.

1. Cтойко Ю. М., Кириенко А. И., Затевахин И. И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. — 2018. — № 3. — С. 146–240.
2. Robertson L., Evans C., Fowkes F. Epidemiology of chronic venous disease // Phlebology: The Journal of Venous Disease. — 2008. — № 3. — Р. 103–111. ссылка
3. Beebe-Dimmer J., Pfeifer J., Engle J., Schottenfeld D. The Epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins // Ann Epidemiol. — 2005. — № 3. — Р. 175–184. ссылка
4. Rabe E., Puskas A., Scuderi A. et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program // Int. Angiol. — 2012. — № 2. — Р. 105–115.ссылка
5. Zolotukhin I., Seliverstov E., Shevtsov Y. et al. Prevalence and risk factors for chronic venous disease in the general russian population // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2017. — № 6. — Р. 752–758. ссылка
6. Лишов Д. Е., Бойко Л. В., Золотухин И. А. и др. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей: рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России // Флебология. — 2021. — № 4. — С. 318–340.
7. Perrin M., Eklof B., Van Rij A. et al. Venous symptoms: the SYM Vein Consensus statement developed under the auspices of the European Venous Forum // Int Angiol. — 2016. — № 4. — Р. 374–398. ссылка
8. Wittens C., Davies A. H., Bækgaard N. et al. Editor’s choice — management of chronic venous disease // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2015. — № 6. — Р. 678–737. ссылка
9. Kahn S., Shapiro S., Wells P. et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial // The Lancet. — 2014. — № 9920. — Р. 880–888. ссылка
10. Appelen D., Van Loo E., Prins M. et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2017. — № 9. ссылка
11. Andreozzi G., Bignamini A., Davì G. et al. Sulodexide for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the SURVET study: a multicenter, randomized, doubleblind, placebo controlled trial // Circulation. — 2015. — № 20. — Р. 1891–1897. ссылка
12. Jull A., Arroll B., Parag V., Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2012. — № 12. ссылка