Периимплантный мукозит - симптомы и лечение

Периимплантный мукозит (рeri-implant mucositis) — это обратимое воспаление мягких тканей вокруг установленного имплантата, не повреждающее кость челюсти .

Норма и периимплантный мукозит

Мукозит может появиться в любое время после установки имплантата, но чаще развивается в первые три месяца после имплантации . Средняя распространённость периимплантного мукозита составляет 43 % .

Причины периимплантного мукозита

Причиной мукозита после имплантации являются бактерии, которые создают на имплантате микробный налёт. На ранней стадии на имплантате скапливаются стрептококки и актиномицеты. Из-за биоплёнок, которые они образуют, мягкие ткани не могут герметично прикрепиться к шейке имплантата. Также биоплёнки создают благоприятные бескислородные условия для роста патогенных микроорганизмов: P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, F. nucleatum и др. Эти бактерии очень агрессивны, в дальнейшем они могут вызвать воспаление и резорбцию (разрушение) кости .

Формирование биоплёнки на имплантате [22]

Факторы, которые мешают поддерживать адекватную гигиену или способствуют более быстрому скоплению налёта:

• Неправильная или нерегулярная чистка зубов.
• Недостаточная ширина десны, которая должна плотно прилегать к имплантату — способствует быстрому накоплению налёта, в том числе из-за застревания пищи.
• Слишком близкое расположение имплантатов между собой или к соседним зубам — не позволяет хорошо очистить их от налёта . Толщина кости вокруг имплантата должна быть не менее 1 мм. Иначе высок риск, что кость будет разрушаться, поверхность имплантата обнажится и на ней быстро сформируется микробный налёт.
• Табакокурение — ухудшает общее состояние зубов и полости рта, а также замедляет кровообращение и снижает уровень кислорода в крови, что ухудшает заживление ран. Кроме того, у курильщиков имплантаты хуже приживаются, из-за этого повышается риск их потери .
• Ортопедические факторы:нависающие края коронки, которая установлена на имплантат ; плохое прилегание абатмента; неточная установка протеза с цементной фиксацией или попадание остатков цемента под десну .

Строение имплантата

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основным признаком периимплантного мукозита является воспаление слизистой оболочки в области имплантатов. Воспаление проявляется болью, покраснением и кровоточивостью десны при зондировании. В покое дёсны обычно не кровоточат. Иногда при мукозите появляется нагноение под десной .

Покраснение десны вокруг имплантата

Из-за плохой гигиены полости рта на имплантате образуется микробный налёт. Когда бактерий в области имплантата становится слишком много, иммунная система запускает процесс воспаления, чтобы их уничтожить. При этом в мягких тканях полости рта повышается уровень провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-1β), которые стимулируют развитие воспаления. В то же время уровень противовоспалительных цитокинов, которые подавляют воспаление, снижается .

Если уровень ИЛ-1β повышается умеренно, то воспаление из острой фазы переходит в хроническую. При воспалении, которое быстро прогрессирует сразу после установки имплантата или в течении года, отмечается максимальное значение ИЛ-1β .

Всё это говорит о том, что в основе патогенеза мукозита лежит дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов .

Стадии развития воспалительных заболеваний челюсти после имплантации:

• здоровые ткани полости рта — состояние до образования бактериальных биоплёнок на имплантате;
• мукозит — воспаление десны без потери кости;
• периимплантит — помимо воспаления десны происходит убыль кости;
• потеря мягких и твёрдых тканей в области имплантатов, что сопровождается подвижностью имплантата и гноетечением.

Классификация мукозита по типу выделяемой жидкости:

• серозный — сопровождается скоплением в десне прозрачной воспалительной жидкости;
• гнойный — сопровождается скоплением мутной вязкой жидкости зеленоватого цвета, возникает при присоединении патогенной микрофлоры.

Классификация воспаления по протяженности:

• локализованный — мукозит возник в одном месте;
• генерализованный — процесс распространился на все имплантаты .

Классификация по тяжести процесса:

• лёгкая степень — сопровождается покраснением;
• средняя степень — сопровождается покраснением и кровоточивостью;
• тяжёлая степень — сопровождается покраснением, кровоточивостью и болью.

Типы мукозита в зависимости от причины:

• неспецифический (полиэтиологический) — воспаление вызвано сразу несколькими возбудителями;
• специфический (туберкулёзный, сифилитический и др.) — воспаление вызвано конкретными инфекциями, например возбудителем туберкулёза, сифилиса и др.

Типы воспаления в зависимости от реактивности организма, т. е. его способности реагировать на внешние факторы:

• нормергическое — умеренная ответная реакция;
• гипоэргическое — слабая ответная реакция, наблюдается, когда ослабленный организм не может адекватно отвечать на вредный фактор;
• гиперэргическое — чрезмерно сильная ответная реакция, протекает бурно, с выраженным покраснением, повышением температуры, болезненностью и увеличением воспалительного отёка .

Если мукозит не лечить, развивается периимплантит. Это состояние сопровождается не только воспалением мягких тканей вокруг имплантата, но и потерей кости.

Мукозит и периимплантит

Периимплантит, в свою очередь, может привести к другим осложнениям:

• Опущению десны. Если десна опустится, станет видно резьбу имплантата, что может вызвать эстетический дискомфорт. Кроме этого, убыль десны сопровождается другими симптомами: появляется щель между десной и коронкой, куда забиваются остатки пищи и скапливается налёт, всё это грозит отторжением имплантата .

Опущение десны [23]

• Перелому имплантата. Потеря кости приводит к тому, что имплантат начинает двигаться, нагрузка становится неравномерной и может произойти перелом .

Перелом имплантата [24]

• Потере имплантата. Из-за убывания кости вокруг имплантата он становится подвижным, в этой области усиливается боль, человеку становится трудно жевать и говорить. В этом случае имплантат нужно удалить .

План диагностики периимплантного мукозита:

1. Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания.
2. Клинический осмотр:
3. внешний (общий);
4. осмотр полости рта.
5. Зондирование пародонтологическим зондом.
6. Дополнительные методы обследования:
7. прицельный рентгеновский снимок;
8. ортопантомограмма (ОПТГ), т. е. панорамный снимок;
9. конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ);
10. лабораторная диагностика: иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).
11. Оценка зоны имплантации, тяжести и распространённости заболевания с помощью сравнения рентгенограмм и фотоснимков .

Сбор жалоб и анамнеза

На приёме пациент обычно жалуется на болезненность, покраснение и отёк в области установленного импланта.

Клинический осмотр и зондирование

При осмотре и зондировании врач может выявить:

• мягкий микробный налёт на имплантате, пищевые остатки и зубной камень;
• кровоточивость десны вокруг имплантата;
• незначительную болезненность и отёчность прилегающей десны;
• неподвижность имплантата;
• отсутствие кармана вокруг имплантата.

Дополнительные методы обследования

Рентгенография. Позволяет отличить периимплантный мукозит от периимплантита: при мукозите на рентгенограмме нет патологических изменений вокруг имплантата; при периимплантите видно убыль кости. Также рентген помогает определить глубину зондирования и увидеть плохое прилегание элементов протеза .

Периимплантит на рентгенограмме [18]

ОПТГ или КЛКТ. Проводятся для более детального исследования. Их используют в сложных или сомнительных случаях.

Лабораторные исследования (ИФА и ПЦР). Их выполняют, чтобы определить вид и количество патогенной микрофлоры. В дальнейшем это помогает правильно подобрать антибактериальный препарат, если он необходим.

Оценка зоны имплантации

Целесообразно сравнить рентгеновские снимки, сделанные при установке коронки на имплантат и при обращении пациента с мукозитом, чтобы оценить изменения десны и костного края.

Если у пациента есть фотографии до и после установки имплантатов и ортопедических конструкций, их также нужно проанализировать .

Терапия мукозита в области зубных имплантатов представляет собой профилактику периимплантита . Основная цель лечения мукозита — устранить воспаление тканей вокруг имплантата. Для этого нужно уничтожить бактерии, которые стали причиной воспалительного процесса .

Схема лечения:

1. Профессиональная гигиена. Позволяет удалить микробную плёнку с поверхности коронки или формирователя десны. Она может проводится двумя способами:

• механическая чистка поверхности имплантата с помощью кюреток;
• чистка с использованием воздушно-абразивных систем (например, Air Flow).

Профессиональная чистка зубов Air Flow

2. Обработка антисептиками. Проводится, чтобы уничтожить бактерии, и включает:

• Промывание мягких тканей раствором Хлоргексидина (0,2 %) или раствором, который сочетает Хлоргексидин (0,12 %) и Цетилпиридиния хлорид (0,05 %). Цетилпиридиния хлорид — противомикробное средство, которое используется в безрецептурных ополаскивателях для улучшения здоровья дёсен . Считается, что препарат эффективен против зубного налёта при гингивите, пародонтите и мукозите .

3. Использование специальных мазей, дентальных повязок и бальзамов. Может включать:

• Поддесневая инъекция местных антибиотиков: 25%-го геля Метронидазола или 8,5%-го геля Доксициклина (эти инъекции нужно делать в течении 7–10 дней) .

Все процедуры проводит хирург-стоматолог или хирург-пародонтолог в чистых хирургических условиях с соблюдением правил антисептики и асептики .

Если врач назначит, то пациент может дома самостоятельно полоскать рот антисептиками (Мирамистин, Хлоргексидин, Ротокан, Стоматофит и др.) и делать аппликации противовоспалительными средствами (Метрогил дента, Мараславин, Солкосерил, Холисал, Камистад и т. д.) .

Периимплантный мукозит — обратимое заболевание. При правильном лечении все симптомы проходят. Без лечения могут развиваться осложнения, которые приведут к потере имплантата.

Профилактика периимплантного мукозита

Учитывая стремительное внедрение в стоматологическую отрасль новых материалов и методов, нужно разумно и сдержанно относиться к рекламе, которая заявляет, что «имплантаты лучше зубов», и обещает, что «они останутся на всю жизнь» . При имплантации всегда есть риск развития осложнений, особенно если не соблюдать рекомендации, связанные с гигиеной полости рта. Пациентам нужно сказать об этом заранее. Хуже всего пациенты относятся к неожиданным осложнениям, которые не обсуждались при планировании лечения.

В основе профилактики периимплантного мукозита — удаление микробного налёта. Поэтому после имплантации пациентам необходимо:

• устранить факторы, которые мешают тщательно удалять налёт с зубов и коронок имплантата: например, если у коронки нависают края, её нужно заменить;
• чистить зубы два раза в день;
• использовать зубные щётки средней жесткости и ирригаторы с антисептиками ;
• не использовать ополаскиватели, не посоветовавшись с врачом, так как они могут вызвать раздражение;
• не употреблять хрустящие продукты, например чипсы, а также газированные напитки, алкоголь, острую, кислую и слишком горячую пищу;
• отказаться от курения;
• один раз в полгода делать профессиональную чистку зубов и коронок на имплантатах у врача-гигиениста .

Кроме этого, раз в три года нужно посещать хирурга-стоматолога, чтобы контролировать состояние имплантата и десны вокруг него .

1. Мале Ж., Мора Ф., Бушар Ф. Наглядная дентальная имплантология / под ред. А. М. Панина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 232 с.
2. Бреггер У., Хетц-Мейфилд Л. Биологические и технические осложнения имплантологического лечения: руководство по имплантологии ITI. Том 8. — М.: Дентал-Азбука, 2016. — 215 с.
3. Ренуар Ф., Рангерт Б. Факторы риска в стоматологической имплантологии. — Дентал-Азбука, 2004. — 378 с.
4. Саадун А. Эстетика мягких тканей в области зубов и имплантатов. — Львов: ГалДент, 2013. — 179 с.
5. Миш К. Е. Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты / пер. с англ. — М.: Рид Элсивер, 2010. — 616 с.
6. Петруска М., Петруска Я. Пародонтально-имплантологическая пластическая хирургия. — 2-е издание. — Львов: ГалДент, 2015. — 282 с.
7. Happe А. Techniques for success with implants in the esthetic zone. — Quintessence Publishing, 2019. — 328 p.
8. Buser D., Cho J.-Y., Yeo A. B.Surgical Manual of Implant Dentistry. Step-By-Step Procedures. — Quintessence Publishing, 2020. — 297 p.
9. Froum S. J. Dental Implant Complications: Etiology, Prevention, and Treatment. — 2nd еdition. — Wiley-Blackwell, 2015. — 736 p.
10. Linkevicius Т. Zero Bone Loss Concepts. — 1st еdition. — Quintessence Pub Co, 2019. — 304 p.
11. Resnik R. Misch’s Contemporary Implant Dentistry. — 4th еdition. — Mosby, 2020. — 1264 p.
12. Block М. Color Atlas of Dental Implant Surgery. — 4th еdition. — Saunders, 2014. — 488 p.
13. Abubaker А. О. Oral and Maxillofacial Surgery Secrets. — 3th еdition. — Mosby, 2016. — 576 p.
14. Cardaropoli D. Soft Tissues and Pink Esthetics in Implant Therapy. — 1st edition. — Quintessence Publishing, 2019. — 528 p.
15. Raiser V., Abu-El Naaj I., Shlomi B. et al. Primary oral malignancy imitating periimplantitis // J Oral Maxillofac Surg. — 2016. — Vol. 74, № 7. — Р. 1383–1390.ссылка
16. Ушаков Р. В., Царев В. Н., Ушаков А. Р., Айвазов Т. Г. Профилактика периимплантационного мукозита и периимплантита с применением препарата поперечно сшитой гиалуроновой кислоты и силиконсодержащего материала ГЭП-СИЛ // Российская стоматология. — 2015. — Т. 8, № 1. — С. 97–98.
17. Винник Ю. С., Винник Ю. С., Кочетова Л. В. Асептика и антисептика: учебное пособие. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 128 c.
18. Cosoli G. Study and Development of a Novel Radio Frequency Electromedical Device for the Treatment of Peri-Implantitis: Experimental Performance Analysis, Modelling of the Electromagnetic Interaction with Tissues and In Vitro and In Vivo Evaluation. — 2017. — 124 р.
19. Барер Г. М., Зорян Е. В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. — М.: Литтерра, 2006. — 568 с.
20. Figuero Е., Graziani F., Sanz I. et al. Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis // Periodontol 2000. — 2014. — Vol. 66, № 1. — Р. 255–273.ссылка
21. Сельский Н. Е., Буляков Р. Т., Галиева Э. И. и др. Дентальная имплантация: учебное пособие. – Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2016. — 116 с.
22. Rodrigues D. C. Etiology of Peri-Implant Diseases // Dental Implant Failure. — 2019. — Р. 49–59.
23. Levin B. P. Dental Implant Removal // Inside dentistry. — 2018. — Р. 3–10.
24. Gibney K. Fracture of the body of an implant and its management — a case history // Br Dent J. — 2004. — Vol. 197, №10. — Р. 615–617.ссылка
25. Нортон М. Лечение периимплантатного мукозита и периимплантита // Стоматолог-практик. — 2013. — № 1. — С. 20–23.
26. Mucositis // NHS. — 2020.