Парафилия (расстройство сексуального предпочтения) - симптомы и лечение

Расстройства сексуального предпочтения, или парафилии (Paraphilias), — это различные нарушения, связанные с необычным, не принятым в обществе сексуальным поведением.

Вопрос о том, какое сексуальное поведение считать патологическим, всегда вызывал споры среди врачей и учёных . В общепризнанной американской классификации DSM-5 парафилия относится к психическим расстройствам только в том случае, если при этом человек испытывает сильный стресс, к которому не может полностью адаптироваться, либо причиняет вред другим людям . Например, если один сексуальный партнёр сдавливает горло другому во время секса по предварительному согласию и оба получают дополнительное удовольствие, не испытывая чувство вины, то такое поведение не считается патологией. К психическим расстройствам его относят, если один партнёр действует против воли другого или позже сам испытывает стресс, но не может обойтись без этих ритуалов.

Основные отличия нормального сексуального влечения от парафилии:

• Человек контролирует своё поведение. Он понимает и уважает как свои желания, так и желания партнёра, возможен компромисс и совместное удовольствие.
• Сексуальное поведение не вредит здоровью человека, его партнёра и окружающих.
• От необычного типа сексуального поведения не развивается зависимость.
• Нет принуждения, все участники действуют добровольно .

Причины парафилии

Разработано множество теорий возникновения парафилий, но точные причины расстройства пока не установлены. Общим для всех парафилий считается нарушение или торможение нормального психосексуального развития на каком-либо этапе жизни.

Например, фетишизм может развиться при торможении импульсов, благодаря которым формируется сексуальное влечение к противоположному полу. Такое нарушение может возникнуть при эндокринных расстройствах, опухолях головного мозга, стрессе, связанном с сексуальным возбуждением или по другим, в том числе неизвестным, причинам. Иногда торможение сочетается с научением, что те или иные вещи связаны с сексуальным возбуждением.

Некоторые авторы считают, что расстройство возникает из-за детской травмы, например сексуального насилия. Кроме того, к сексуальным нарушениям может приводить непринятие своего тела, убеждённость в собственной непривлекательности.

Согласно другой теории, парафилии возникают из-за условно-рефлекторной связи со стрессовой ситуацией, вызвавшей возбуждение. Эту теорию называют бихевиоральной. Она предполагает, что наше поведение связано с условными рефлексами, которые появились в процессе жизни или научения. Например, вуайеризм может развиться после значимого сексуального возбуждения при случайно увиденном половом акте .

Психоаналитическая теория расстройств сексуального предпочтения предполагает, что к их развитию приводят задержки и нарушения фаз психосексуального развития. Например, фетишизм возникает как защита от тревоги, связанной с неосознанным страхом кастрации, — мальчик увидел, что у девочки нет пениса и испугался, что его отрезали. Страх был вытеснен в подсознание, и позже сформировалась психологическая защита в виде фетиша .

Однако ни одна из приведённых теорий до конца не объясняет механизмы расстройств полового предпочтения. Скорее всего, они возникают под влиянием нескольких причин. Риск развития расстройства повышается при наличии предрасполагающих факторов.

К факторам риска развития парафилии относятся:

• психические расстройства и органические заболевания головного мозга;
• насилие и наличие сексуальных расстройств у родителей;
• употребление психоактивных веществ.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Согласно критериям Международной классификации болезней (МКБ-10), к общим и обязательным признакам парафилии относятся:

• периодические интенсивные сексуальные импульсы, фантазии и желания необычного содержания с нестандартными предметами и поступками;
• человек реализует свои желания и продолжает фантазировать либо чувствует себя виноватым, боится, что его желания раскроют, и тревожится из-за того, что не может самостоятельно от них избавиться;
• переживания продолжаются не менее шести месяцев.

Как правило, сексуальное возбуждение вызывают нетипичные предметы, события или поведение других людей. Сексуальное влечение и возбуждение в обычных ситуациях не возникает или значительно ослаблено. Например, при фетишизме человек нуждается в близости или какой-либо связи с определённым объектом. Фетишом может быть нижнее бельё, обувь на каблуке, ступни, униформа, ампутированная конечность, физиологические выделения. К нетипичным событиям и явлениям, необходимым для сексуального удовлетворения, относятся:

• подчинение, унижение, причинение боли партнёру (при садомазохизме);
• демонстрация половых органов и прилюдное занятие сексом (при эксгибиционизме);
• переодевание в одежду противоположного пола (при трансвестизме);
• подглядывание за обнажённым телом или половым актом (при вуайеризме).

Другие расстройства сексуального предпочтения проявляются нетипичным выбором партнёра, например со значительной разницей в возрасте, неподходящим физическим состоянием или видовой принадлежностью. Пациенты могут испытывать возбуждение и/или удовлетворение во время фантазий и сексуального контакта с пожилыми по отношению к ним людьми (геронтофилия), детьми (педофилия), животными (зоофилия) и трупами (некрофилия).

Сексуальное удовлетворение при таких расстройствах носит характер ритуала. Мысли и фантазии становятся импульсивными или навязчивыми, возникают непроизвольно и вызывают эмоционально-психическое напряжение. Разрядку и удовлетворение пациент может получить, только выполнив определённые условия или стереотипные действия, например унижая партнёра, доминируя, переодеваясь в одежду противоположного пола, вступая в контакт с определённым предметом или частью тела. Обычный секс или самоудовлетворение не доставляют удовольствия или не способствуют разрядке в полной мере и оставляют осадок. Как правило, при возбуждении пациенты испытывают состояние деперсонализации, т. е. воспринимают себя не собой, а кем-то другим: убийцей, мучителем, жертвой, искусителем . Обычно это происходит только в состоянии возбуждения, но при сочетании с другими психическими расстройствами деперсонализация бывает постоянной.

Важнейшей составляющей в развитии парафилий являются аффективные расстройства. Чтобы зависимость от определённого типа поведения закрепилась, необходимы сильные переживания, в том числе отрицательные. При сильных эмоциях высвобождается много эндорфина, что сопровождается эйфорическим экстазом с последующим развитием зависимости. Негативные эмоции, возникающие при аномальной сексуальной активности, усиливают удовольствие. Со временем в таком поведении исчезает изначальное сексуальное влечение — оно становится стереотипным средством эмоциональной разрядки.

Также доказано, что на развитие парафилий влияет повреждение мозга и нарушение медиаторных систем, особенно обмена катехоламинов и серотонина . Когда реакция на гормоны нарушается, искажается половая идентичность и психосексуальное развитие, предрасполагая к развитию парафилий.

У людей с парафилией половая идентичность смещена в женскую сторону. Недостаток мужественности у них компенсируется беспорядочной половой жизнью и гиперролевым поведением — чрезмерным проявлением некоторых особенностей половой роли.

Существует множество классификаций расстройств сексуальных предпочтений. Согласно наиболее популярной, все парафилии можно разделить на следующие виды:

• Фетишизм — половое удовлетворение достигается при помощи контакта с определённой частью тела или вещью, которая символизирует или связана с сексуально желаемым объектом.
• Фетишистский трансвестизм — чувство сексуального удовлетворения и возбуждения достигается преимущественно при надевании на себя одежды противоположного пола.
• Эксгибиционизм — удовлетворение и возбуждение возникает при демонстрации своего обнажённого тела незнакомым людям и получении определённой реакции на эту провокацию. При этом выделяют два типа эксгибиционизма: садистический и мазохистический.
• Садистический тип эксгибиционизма — удовольствие и сексуальное удовлетворение достигаются при демонстрации своего обнажённого тела, если жертва испытала страх или испуг.
• Мазохистический тип эксгибиционизма — сексуальное удовлетворение возникает от агрессивной реакции на демонстрацию своих половых органов. Например, человек получает удовольствие, когда его бьют после прилюдной мастурбации.
• Вуайеризм — тяга к подсматриванию за сексом других, обнажёнными или частично обнажёнными объектами сексуальных предпочтений. Просмотр порнографии к вуайеризму не относится.
• Педофилия — сексуальное возбуждение и желание по отношению к детям, чаще младше 12–14 лет. Может длительно проявляться только в виде фантазий и мыслей, которые вызывают одновременно удовольствие и страх.
• Садомазохизм (включает садизм и мазохизм) — удовольствие и возбуждение возникают от действий, которые причиняет боль, показывают подчинённое положение и унижают человека. Пациент может хотеть быть источником таких действий или объектом, над которым они совершаются, иногда эти желания сочетаются.
• Множественные парафилии — комбинация нескольких патологических предпочтений, ни одно из которых не является основным. Наиболее часто наблюдается комбинация фетишизма, трансвестизма и садомазохизма.
• Другие расстройства полового предпочтения — к ним относятся более редкие расстройства: фроттеризм (возбуждение и удовлетворение при прикосновении к половым органам других людей в толпе или общественном транспорте), некрофилия (сексуальное влечение к мёртвым телам, часто сочетается с другими психическими расстройствами, например с шизофренией или шизотипическим расстройством), зоофилия (половое влечение к животным), гипоксифилия (для усиления сексуального возбуждения и разрядки человек душит себя или просит об этом партнёра) и другие .

Расстройства сексуального предпочтения могут приводить к серьёзной социальной дезадаптации — пациенту сложно завязывать отношения с другими людьми, он не может создать семью и нормально работать.

При прогрессировании парафилии импульсы и сексуальные желания занимают всё больше места в сознании и не дают переключиться на что-то другое. Снижается объём и концентрация внимания. Часто на фоне понимания, что контроль над желаниями утрачен, присоединяются тревожно-депрессивные расстройства, например депрессивный эпизод, тревожное расстройство с паническими атаками, рекуррентная депрессия и др. Основные симптомы этих состояний: сниженное настроение, усталость, невозможность получать удовольствие, тревожность, навязчивые тревожные мысли, нарушение сна.

Также частым осложнением парафилии бывает злоупотребление психоактивными веществами. Например, мужчина, обнаруживший у себя мысли и фантазии сексуального характера по отношению к детям, испытывает сильный страх. Чтобы заглушить переживания, он употребляет большие дозы алкоголя .

Для диагностики парафилий используют методы клинического интервью и патопсихологические исследования. К патапсихологическим исследованиям относится множество методов, например тест Айзенка для оценки интеллекта и шкала депрессии Гамильтона, также используются проективные тесты, например тест Сонди и пятна Роршаха. В некоторых случаях могут быть целесообразны инструментальные методы — рентгеноргафия головного мозга и электроэнцефалография.

Диагноз «парафилия» может поставить врач-психиатр, психотерапевт и сексолог. При сборе жалоб и анамнеза врач обращает внимание на наличие интенсивного влечения, сексуальных фантазий и необычных предпочтений. Чтобы оценить эти признаки, используются диагностические критерии Международной классификации болезней (МКБ-10) и её американского аналога DSM-5. Значимых отличий для постановки диагноза в критериях МКБ-10 и DSM-5 нет, но в DSM-5 более подробно описаны способы действия и объекты полового влечения. МКБ-10 чаще используют в Европе и России, а DSM-5 — в США.

Кроме того, при подозрении на парафилию важно провести дифференциальную диагностику с другими психическими расстройствами: биполярным расстройством, шизофренией, зависимостью от психоактивных веществ. Например, мужчина может демонстрировать свои гениталии и мастурбировать в общественном месте при маниакальном эпизоде в рамках биполярного аффективного расстройства, по бредовым мотивам при шизофрении или на фоне злоупотребления психоактивными веществами. Для дифференциальной диагностики врач собирает подробный анамнез, проводит исследования по психодиагностическим шакалам. При необходимости биологические жидкости (кровь, моча и иногда слюна) исследуются на содержание психоактивных веществ .

Перспективное направление в диагностике парафилии — это исследование уровня серотонина и норадреналина при функциональной магниторезонансной томографии. Однако такое обследование стоит дорого и пока не имеет достаточной научно-доказательной базы в отношении парафилий. Сейчас его проводят только в научных целях.

Чаще всего пациенты обращаются к врачу-психиатру или психологу по смешанным мотивам. Некоторые из них приходят на приём из-за того, что их проблема стала известна другим людям, например супругу, родителям или полиции. Нередко в таких случаях пациент некритично относится к своим сексуальным практикам и хочет услышать от врача, что никакое лечение ему не поможет, получив таким образом формальное успокоение и сняв чувство вины.

Распространены случаи, когда пациенты с парафилией обращаются за медицинской или психологической помощью при возникновении депрессии. Они чувствуют вину за своё сексуальное поведение и вред, нанесённый другим людям. В периоды сниженного настроения пациент настойчиво хочет измениться. Однако после избавления от депрессивных симптомов и нормализации настроения это желание часто исчезает. Сильная мотивация важна при любом виде лечения — будь то психоанализ, психотерапевтические или поведенческие методы. Поэтому важно удостовериться, насколько искренним и глубинным является желание пациента излечиться и поменять свои стереотипы сексуального поведения . Понять это врач может по невербальным сигналам, отслеживаемым на сеансах психотерапии.

Психотерапия

Из психотерапевтических методов лечения парафилии наиболее распространены когнитивно-поведенческая психотерапия, эриксоновский гипноз, динамическая психотерапия, в некоторых случаях проводится систематическая десенсибилизация. При систематической десенсибилизации пациенту постепенно предъявляют раздражитель, медленно увеличивая порог возбуждения и пресыщения .

Медикаментозная терапия

Применяются нейролептики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), препараты лития и Вальпроевой кислоты, Налтрексон. Препараты подбираются индивидуально. Многочисленные исследования подтвердили, что обсессии и компульсии при ОКР схожи с импульсивностью при парафилиях. СИОЗС эффективны при терапии обсессивно-компульсивных расстройств, поэтому подходят и для лечения пациентов с парафилиями, у которых есть компульсивные симптомы. Компульсии — это действия или ритуалы, которые ослабляют психоэмоциональное напряжение, дают разрядку, например человек для этого может нюхать нижнее бельё. СИОЗС при лечении парафилии помогают ослабить сексуальные фантазии и влечения, устранить патологическое поведение. Из-за малого количества исследований и небольших выборок эффективность других групп препаратов при лечении парафилии не доказана .

Прогноз зависит от тяжести заболевания и наличия сопутствующих расстройств, например психических заболеваний и черепно-мозговой травмы.

При лёгкой парафилии (без социальной дезадаптации и насилия) длительная и устойчивая ремиссия наблюдается у 70 % пациентов, прошедших курс психотерапии и медикаментозного лечения .

В случаях, связанных с насилием, социальными нарушениями и сопутствующими расстройствами, прогноз хуже. Таким пациентам нужно постоянно лечиться у психиатра, а лучше одновременно у психиатра и сексолога.

Если пациент совершает преступление или опасен для себя и окружающих, по решению суда проводится принудительное лечение в психиатрическом стационаре.

Профилактика парафилии

Первичная профилактика парафилий слабо изучена и сводится к половому воспитанию и сексуальному просвещению. Однако ни одно из этих направлений не является медицинской профилактикой расстройств сексуального предпочтения.

1. Оксфордский толковый словарь по психологии. Том 1 / под ред. А. Ребера, пер. с англ. Чеботаревой Е. Ю. — М.: Вече АСТ, 2003. — 592 с.
2. American Psychiatric Publishing. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). — Arlington, 2013. — P. 658–705.
3. Перехов А. Я. Клинико-патофизиологическое различие сексуальных девиаций и парафилий // Сборник материалов международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». — М., 2002. — С. 128–129.
4. Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Том 1. — Киев: Сфера, 1999. — 300 с.
5. Чуприков А. П., Цупрык В. М. Общая и криминальная сексология: учебное пособие. — Киев: МАУП, 2002. — 248 с.
6. Каменсков М. Ю., Гурина О. И. Нейротрансмиттерные механизмы развития парафильных расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2019. — № 8. — С. 61–67.
7. Thibaut F., Cosyns P., Fedoroff J. P. et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 2020 guidelines for the pharmacological treatment of paraphilic disorders // World J Biol Psychiatry. — 2020. — № 6. — Р. 412–490.ссылка
8. Шацберг А. Ф., ДеБаттиста Ч. Руководство по клинической психофармакологии. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 656 с.
9. Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. — М.: Академический проект, 2009. — 470 с.
10. Евсегнеев Р. А. Психиатрия в общемедицинской практике: руководство для врачей. — М: Медицинское информационное агентство, 2010. — 592 с.
11. Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины: методическое пособие / под ред. Какориной Е. П., Максимовой М. В., Мишнева О. Д. и др. — М., 2002. — 41 с.
12. Алексеев Б. Е., Доморацкий В. А. Ювенильная сексология: руководство для специалистов молодёжных клиник. — Минск: В.И.З.А. ГРУПП, 2009. — 352 с.
13. Чуприков А. П. Общая и криминальная сексология. — Киев: МАУП, 2002. — 300 с.