Лептоспироз (болезнь Васильева — Вейля, водная лихорадка, нанукаями) — острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными бактериями рода Leptospira, поражающими печень, почки, мышцы, лёгкие, центральную нервную системы (ЦНС), селезёнку и другие органы.
Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, увеличением печени и селезёнки, распадом мышечной ткани и почечными синдромами. Летальность составляет (даже в случае своевременно начатого лечения) до 40%.
Этиология
Царство — Бактерии
Род — Leptospira
Виды — L. interrogans (около 200 серотипов) и L. biflexa (сапрофит)
Бактерии Leptospira
Возбудитель лептоспироза — грамм-отрицательная бактерия-спирохета, которая имеет спиралевидную форму, концы закручены в виде крючков, количество завитков зависит от длины (в среднем 20). Обладают многообразной подвижностью (тип движения — вращательно-поступательный), с которой связана их высокая инвазионная способность (внедрение в организм через клеточные и тканевые барьеры). Способны быстро перемещаться в направлении более вязкой среды.
Факторы патогенности
Бактерии рода Leptospira углеводы не ферментируют. Имеется эндотоксин, а также некоторые факторы патогенности: гиалуронидаза, фибринолизин, гемолизин и другие.
Содержит антигены: белковый соматический (определяет видовую специфичность) и поверхностный полисахаридный (определяет группы и серовары).
Выращиваются на средах, включающих сыворотку крови. Строгие аэробы, то есть существуют только в условиях кислородной среды. Являются гидрофилами: важное условие для жизни — повышенная влажность окружающей среды. Растут медленно (5-8 дней). При серебрении приобретают коричневый или чёрный цвет, по Романовскому — Гимзе окрашиваются в розовый или красноватый цвет.
Относительно неустойчивы во внешней среде, при кипячении или подсушивании погибают мгновенно, под воздействием дезинфектантов — в течении 10 минут. При низких температурах, например, в замороженном мясе сохраняются до 10 суток, летом в пресноводных водоёмах — до одного месяца, во влажной почве — до 270 суток, в молоке — до одного дня, в почках животных при разделке и охлаждении (0-4°C) — до одного месяца.
Жизненный цикл лептоспиры:
Жизненный цикл бактерии Leptospira
Эпидемиология
Зоонозное заболевание. Очень распространён (убиквитарен).
Источник инфекции — дикие грызуны и насекомоядные животные (инфекция протекает бессимптомно), лисицы, домашние животные (коровы, овцы, козы, собаки, лошади, свиньи, являющиеся антропургическими очагами, у которых инфекция может протекать в различных клинических формах, в том числе носительства), выделяющие лептоспир при мочеиспускании в природную среду. Больной человек теоретически может быть заразен.
Источники лептоспироза
Как передаётся лептоспироз
Механизм передачи: фекально-оральный (алиментарный, водный, контактно-бытовой) и контактный (разделка мяса, купание, хождение босиком по влажной почве), иногда инфекция передаётся аспирационным путём (правильнее говорить — воздушно-пылевым). Случаи трансмиссивной передачи, т. е. через укусы кровососущих насекомых, не описаны, хотя при повреждении кожи риск заражения повышается.
Водная лихорадка имеет профессиональный характер, болеют преимущественно дератизаторы (специалисты по уничтожению грызунов), доярки, фермеры, пастухи, лесники, охотники, ветеринары, шахтёры, а также купальщики в лесных и луговых водоёмах.
Характерна летне-осенняя сезонность.
Иммунитет стойкий, типоспецифический.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы лептоспироза
Инкубационный период — от 4 до 14 дней. Начало острое.
Характерные синдромы:
- синдром общей инфекционной интоксикации (с лихорадкой постоянного типа);
- гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки);
- синдром рабдомиолиза (разрушение и гибель клеток скелетной мышечной ткани);
- синдром поражения почек (ведущий синдром заболевания);
- менингеальный синдром (вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек);
- синдром нарушения пигментного обмена (желтуха) — с его появлением состояние ухудшается;
- геморрагический (в том числе с лёгочным кровотечением);
- экзантемы (кожные высыпания);
- поражения дыхательной системы (пневмония);
- поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит).
Начало заболевания характеризуется внезапным повышением температуры тела до 39-40°C (продолжительность до 10 дней), сопровождающееся потрясающим ознобом, нарастающей головной болью, бессоницей, нарушением аппетита, тошнотой и выраженной жаждой. Появляются боли в мышцах (преимущественно в икроножных), позже присоединяется желтушность кожи и слизистых оболочек, высыпания на коже различного характера.
При осмотре обращает на себя внимание выраженная заторможенность, при развитии тяжёлых форм — бред, нарушения сознания и адинамия (бессилие). Лицо гиперемированное, одутловатое, часто с продолжением на шею и верх грудной клетки (симптом «капюшона»). Склеры глаз инъецированы (выраженные сосуды).
Поражённые склеры глаз при лептоспирозе
На 3-6 сутки появляются высыпания на туловище и конечностях (сыпь различного характера – пятнисто-папулёзная, мелкопятнистая, мелкоточечная, петехиальная, эритематозная с тенденцией к слиянию; после разрешения оставляет шелушение).
Сыпь, характерная для лептоспироза
При развитии желтухи на 3-5 день появляется желтушное окрашивание кожи различной интенсивности, иктеричность (желтушность) склер, темнеет моча.
Желтушность кожи и склер при лептоспирозе
Характерным признаком является выраженная болезненность икроножных мышц, особенно при надавливании на них, а также ограничение подвижности больного из-за боли. Периферические лимфоузлы не изменяются. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, понижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Возможно развитие ринофарингита и пневмонии.
К 3-4 дню увеличиваются размеры печени и селезёнки, из-за кровоизлияний появляются боли в животе. При фарингоскопии наблюдается умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, иногда энантема (сыпь на слизистых оболочках), язык сухой, покрыт жёлто-коричневым налётом. Характерна олигоанурия (снижение количества выделяемой мочи), тёмная моча, болезненность при поколачивании по поясничной области.
Для заболевания при отсутствии адекватного лечения характеры рецидивы (через 2-7 дней нормальной температуры тела возобновление клинических проявлений) и обострения (на фоне течения заболевания усиление клинической симптоматики).
После болезни характерна длительная астения (нервно-психическая истощённость), мышечная слабость (резидуальные явления), возможно формирование хронической почечной недостаточности.
Лептоспироз при беременности
Лептоспироз у беременных протекает крайне тяжело: возникает высокий риск выкидыша, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома и смертельного исхода.
Патогенез лептоспироза
Входные ворота — кожа с нарушением её целостности, слизистые оболочки ЛОР-органов, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения изменений не наблюдается (без первичного аффекта). Лимфогенно возбудитель пробирается в регионарные лимфатические узлы (опять же без воспалительных изменений) и далее гематогенно (через кровь) разносится во все органы и ткани, где наблюдается развитие и накопление лептоспир. Это время соответствует инкубационному периоду (то есть нет никакой симптоматики).
Проникновение возбудителя лептоспироза в кровоток
После мнимого благополучия происходит вторичный выброс лептоспир и их токсинов в кровь (при разрушении первичным звеном иммунной системы), что обуславливает начало клинических проявлений заболевания. Яды и продукты жизнедеятельности лептоспир воздействуют на стенку капилляров, что повышает их проницаемость и нарушает функционирование. Глобальный капилляротоксикоз ведёт к возникновению геморрагического синдрома (избыточной кровоточивости). Возникают кровоизлияния в надпочечники, что ведёт к острой надпочечниковой недостаточности.
Скопления лептоспир
Появление желтухи обусловлено отёком, деструктивно-некротическими поражениями паренхимы (ткани печени) и распадом эритроцитов посредством гемолизинов. В почках повреждается эпителий почечных канальцев и всех структурных слоёв, что проявляется нарушением образования и экскреции мочи, доходя до стадии острой почечной недостаточности. Иногда происходит проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер и развитие бактериального поражения оболочек мозга (формирование менингита). Поражаются скелетные мышцы (рабдомиолизис), особенно икроножные. Через 4-6 недель при благоприятном течении формируется иммунная защита и происходит элиминация (устранение) возбудителя. Хронизация инфекции не характерна.
Классификация и стадии развития лептоспироза
По степени тяжести:
- тяжелый (выраженная желтушное окрашивание кожи, тромбогеморрагический синдром, острая почечная и надпочечниковая недостаточность, менингит, часто так называемый синдром Вайля — лептоспироз с сильной лихорадкой, выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, снижением гемоглобина и синдромом нарушения пигментного обмена);
- средней тяжести;
- лёгкой степени тяжести.
По клинической форме:
- типичная;
- геморрагическая;
- желтушная;
- ренальная (почечная);
- менингеальная;
- смешанная.
Классификация по МКБ-10:
- А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический;
- А27.8 Другие формы лептоспироза;
- А27.9 Лептоспироз неуточнённый.
По наличию осложнений:
- без осложнений;
- с осложнениями (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и другие).
Осложнения лептоспироза
- острая почечная недостаточность (олигоурия, анурия, рост уровня креатинина);
- менингит, менингоэнцефалит, полиневрит;
- миокардит;
- пневмония;
- ирит, увеит, иридоциклит (глазные осложнения);
- отит (воспаление уха);
- у детей может наблюдаться повышение артериального давления, холецистит и панкреатит;
- синдром Кавасаки (развитие миокардита, сопровождающегося водянкой желчного пузыря, экзантемой, покраснением и припухлостью ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи).
Десквамация кожи при синдроме Кавасаки
Диагностика лептоспироза
- клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ, анемия, тромбоцитопения);
- общий анализ мочи (анурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия);
- биохимический анализ крови (билирубинемия преимущественно за счёт непрямой фракции, снижение протромбинового индекса, повышение АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ общ, ЩФ, креатинина, СРБ);
- люмбальная пункция при менингите (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка);
Люмбальная пункция
- бактериальный посев на листерии (материал — кровь, моча, ликвор на среды с добавлением 5 мл воды и 0,5 мл сыворотки кролика — среда Терского);
Возбудители лептоспироза на питательной среде
- пассажи на животных;
- серологические иммунологические реакции (РСК, РНГА, РНИФ, РМА, ИФА и другие);
- ПЦР диагностика;
- микроскопия в тёмном поле (материал — кровь, ликвор, моча);
Микроскопия в тёмном поле
- биопсия икроножных мышц с последующим серебрением биоптата;
- ЭКГ (диффузные поражения).
Лечение лептоспироза
Место лечения — инфекционное отделение больницы, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Режим и диета
Режим — палатный, постельный. Диета № 7 или № 2 по Певзнеру (с ограниченим Na+ и контролем жидкости).
Медикаментозное лечение
В виду выраженной аллергизации, полиорганного характера патологии незамедлительно показано введение стандартных доз глюкокортикоидов и последующая незамедлительная антибиотикотерапия (наиболее эффективна в первые трое суток заболевания). Могут быть применены препараты пенициллина, тетрациклиновая группа, фторхинолоны. Этиотропное лечение вначале должно проводиться под непрерывным контролем медицинского персонала, так как возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера (массивный бактериолизис и, как следствие, инфекционно-токсический шок).
При отсутствии антибиотиков возможно введение специфического гамма-глобулина на фоне десенсибилизации.
Патогенетически обосновано назначение глюкокортикостероидов, переливание плазмы, гепаринотерапия (при развитии ДВС-синдрома), сердечных гликозидов, вазопрессоров, гипербарической оксигенации, мочегонных энтеросорбентов. При ухудшении состояния больной переводится в ОРИТ, проводиться перитонеальный диализ.
Перитонеальный диализ
Детоксикация при лептоспирозе
Детоксикация проводится при тяжёлом течении болезни.
К детоксикации относятся:
- перитонеальный диализ — удаление токсинов, воды и электролитов через брюшину;
- гемофильтрация — метод очищения крови с помощью фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны с одновременным замещением удаляемого фильтрата специальным раствором;
- гемодиализ — кровь пациента поступает в специальный аппарат и проходит через фильтр (диализатор), затем уже очищенная кровь возвращается в организм.
Плазмаферез
Плазмаферез — это удаление части плазмы, содержащей токсины, и замещение её различными растворами, например физиологическим и раствором альбумина. При этом из организма выводятся антитела, антигены, циркулирующие иммунные комплексы, продукты распада тканей и клеток, бактерии и их токсины, медиаторы воспаления и другие вещества. При плазмаферезе пациенту в вену на руке вводится пластиковый катетер, который соединяется системой трубок с плазмофильтром. Внутри плазмофильтра располагаются разные фильтры, насосы, мембраны и центрифуги. После включения программы происходит автоматический забор крови внутрь аппарата, где она разделяется на фракции и очищается, а затем возвращается обратно в организм.
Специфическая сыворотка против лептоспироза
В первые дни болезни могут применяться специфические гамма-глобулины и плазма с высоким содержанием противолептоспирозных антител, однако этот метод слабо распространён.
Выписка из стационара осуществляется после нормализации температуры тела, клинического состояния и лабораторных показателей. За реконвалесцентами осуществляется динамическое наблюдение в течении шести месяцев с периодическими (раз в два месяца) осмотрами врачом-инфекционистом и лабораторным обследованием.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при своевременно начатой терапии в случаях средней и лёгкой степени тяжести относительно благоприятный, при развитии тяжёлого течения заболевания и осложнений возможен летальный исход.
Профилактика лептоспироза
Меры профилактики и противоэпидемические мероприятия:
- проведение борьбы с грызунами (дератизация);
- вакцинация восприимчивых домашних животных, спец. работников;
- соблюдение рекомендаций по купанию, использование защитной одежды;
- контроль за объектами централизованного водоснабжения;
- санитарно-гигиеническое просвещение населения.
При отдыхе на природе не рекомендуется ходить босиком по влажной почве и купаться в водоёмах, которые могут быть заражены мочой животных. Следует избегать контакта с потенциальными переносчиками болезни (например, лисицами) и не пить сырую воду из водоёмов. Если на коже есть раны, то поездку на природу лучше отложить.
Соблюдение мер предосторожности на рабочем месте: фермеры и работники мясокомбинатов должны своевременно проводить плановую иммунизацию скоту, выявлять и лечить больных животных, использовать спецодежду, бытовые дезинфектанты для уборки, уничтожать грызунов.
Вакцина против лептоспироза
Профилактическая прививка от лептоспироза проводится домашним животным. Людей вакцинируют по эпидемическим показаниям, например при работе на специализированных производствах. Инактивированную вакцину применяют однократно с ревакцинацией через год.
Список литературы
- Всемирная организация здравоохранения. Болезни, связанные с водой: лептоспироз. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 07.08.2018.
- Лептоспироз // Журнал «Вестник инфектологии и паразитологии». [Электронный ресурс]. Дата обращения: 07.08.2018.
- Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным лептоспирозом / под редакцией Ю.В. Лобзина. — 2015. — 74 с.
- Авдеева М.Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): автореферат дис. д-ра мед. наук. — М., 1997. — 32 с.
- Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр / А27 Лептоспироз. — Женева, 1995. — Т. 1. Ч. 1. — С. 118.
Эпидемиологические исследования и мониторинг
Научные исследования и пристальное наблюдение за ситуацией с распространением заболевания играют ключевую роль в борьбе с недугом. Эти действия помогают экспертам определить источники заражения, пути его передачи, а также выявить группы населения, наиболее подверженные риску инфекции.
Эпидемиологические исследования включают в себя сбор и анализ данных о случаях заболеваемости, что позволяет выявлять тенденции и паттерны. Такой подход предоставляет возможность лучшего понимания механизма передачи инфекции среди людей и животных. Эти исследования проводятся как в лабораторных условиях, так и на местах, включая фермы, городские районы и природные резервуары инфекции.
Мониторинг ситуации подразумевает постоянное наблюдение за динамикой распространившихся случаев и контроль мер по их профилактике и лечению. В этих целях используются как современные технологии, так и традиционные методы сбора информации. Благодаря мониторингу специалисты могут оперативно реагировать на вспышки и принимать необходимые меры для ограничения распространения инфекции.
Важно отметить, что в процессе наблюдения применяются различные методы анализа, такие как серологические тесты и молекулярные техники. Эти методы помогают точно определить наличие возбудителя в организмах носителей. Эпидемиологические данные позволяют не только прогнозировать возможные вспышки, но и разрабатывать стратегии профилактики и борьбы с заболеванием.
Для повышения эффективности мониторинга важно также сотрудничество на международном уровне. Обмен информацией между странами позволяет получить более полную картину и обеспечивает своевременное принятие решений. Это особенно важно в контексте глобализации, когда инфекции могут быстро распространяться по всему миру.
Таким образом, эпидемиологические исследования и мониторинг представляют собой неотъемлемые компоненты в системе борьбы с инфекционными заболеваниями. Они позволяют своевременно выявлять и контролировать вспышки, разрабатывать эффективные меры профилактики и лечения, а также обеспечивать безопасность для населения и животных.
Влияние лептоспироза на животных
Заболевания, вызываемые лептоспирами, оказывают значительное неблагоприятное воздействие на здоровье представителей животного мира, влияя как на домашних, так и на диких популяций. Возникновение болезни влечет за собой серьезные патофизиологические изменения, нарушая функционирование различных систем организма и приводит к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.
Одним из основных последствий недуга являются нарушения в работе почек и печени. Эти органы первыми оказываются под ударом, так как лептоспиры обладают выраженной тропностью к указанным тканям. Воспаление и повреждения почек могут привести к развитию острой или хронической недостаточности, что существенно осложняет выздоровление. Что касается печени, то нарушение её функций влияет на обмен веществ, что отражается на общем состоянии зараженного организма.
Иммунная система также страдает при данной инфекции. Иммунный ответ на присутствие патогенов приводит к образованию большого количества антител, которые могут негативно воздействовать на ткани и органы. Вместо ликвидации угрозы, иммунная система иногда повреждает собственные клетки. Такой ответ организма порой вызывает развитие аутоиммунных заболеваний, что осложняет процесс терапии и восстановления организма животного.
Не менее серьезным последствием является поражение сердечно-сосудистой системы. Попадание во внутреннюю среду организма лептоспир может вызвать миокардит и повреждение сосудистых стенок, что приводит к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности. У животных, особенно чувствительных к инфекции, этот процесс может развиваться стремительно, что требует своевременного диагностирования и соответствующего лечения.
Репродуктивная система животных также не остается в стороне. Заразившиеся самки часто сталкиваются с проблемами беременности и могутлибо прервать беременность, либо родить нежизнеспособное потомство. Влияние лептоспироза на репродуктивную функцию особенно опасно для ферм и хозяйственных угодий, где размножение является ключевым фактором продуктивности.
Отдельного внимания заслуживает воздействие инфекции на нервную систему животных. В ряде случаев отмечаются нарушения когнитивных функций, проблемы с координацией и двигательными навыками, что обусловлено токсическим воздействием бактерий и их метаболитов на нервные клетки. Особенно опасно такое поражение для диких животных, которые становятся легкой добычей для хищников в состоянии слабости и дезориентации.
Таким образом, воздействие лептоспироза на животных многообразно и затрагивает различные системы их организма. Комплексный подход в диагностике и лечении заболевания, а также своевременные профилактические меры, жизненно необходимы для сохранения здоровья животных, как домашних, так и дикопитающих. Лишь при сотрудничестве ветеринаров и эпидемиологов можно добиться ощутимых результатов в борьбе с этой опасной инфекцией.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Какие основные симптомы лептоспироза на начальной стадии?
Основные симптомы лептоспироза на начальной стадии включают внезапное повышение температуры, озноб, головные боли и мышечные боли, особенно в области икроножных мышц. Также могут наблюдаться покраснение глаз и дискомфорт в животе. Важно отметить, что эти симптомы могут напоминать другие инфекционные заболевания, поэтому требуется проведение лабораторных исследований для точного диагноза.
Как передается лептоспироз и какие меры профилактики существуют?
Лептоспироз передается через контакт с водой или землей, загрязненными мочой инфицированных животных, чаще всего — грызунов. Инфекция может проникать через поврежденную кожу, слизистые оболочки или даже через целую кожу при длительном контакте. Для профилактики рекомендуется избегать контакта с водой из естественных источников в эндемичных районах, использовать защитные перчатки при работе с почвой или водными объектами и контролировать популяции грызунов в жилых и хозяйственных зонах. Также важно проводить вакцинацию домашних животных.
Какие методы лечения лептоспироза применяются в медицинской практике?
Лечение лептоспироза включает назначение антибиотиков, таких как пенициллин или доксициклин, для борьбы с бактериальной инфекцией. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация с интенсивной терапией, где проводится коррекция гидратации и электролитного баланса, а также контроль функций печени и почек. Симптоматическое лечение может включать жаропонижающие и болеутоляющие препараты.
Сколько времени может потребоваться для полного выздоровления после лептоспироза?
Продолжительность выздоровления после лептоспироза может варьироваться в зависимости от тяжести заболевания и своевременности начала терапии. При легкой форме инфекции больные могут восстановиться в течение нескольких недель. В более тяжелых случаях, особенно при осложнениях, период реабилитации может растянуться на несколько месяцев. Во время восстановления важно следить за функциями внутренних органов и соблюдать рекомендации врача.
Можно ли повторно заболеть лептоспирозом и как избежать рецидива?
Да, повторное заражение лептоспирозом возможно, так как иммунитет к инфекции не является долговременным и не защищает от различных серотипов лептоспир. Чтобы избежать рецидива, необходимо соблюдать меры профилактики: избегать контакта с потенциально зараженной водой и почвой, использовать защитные средства при работе с землей и водой, контролировать популяции грызунов и соблюдать санитарные нормы в быту и на работе. Регулярные медицинские осмотры и мониторинг здоровья также помогут снизить риск повторного заражения.
Какие симптоми лептоспироза и как их распознать?
Лептоспироз – это инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Leptospira. Симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. Начальные симптомы напоминают грипп: высокая температура, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах. Могут также появляться тошнота, рвота, диарея, кожные высыпания и покраснение глаз. В тяжелых случаях развивается желтуха, поражение почек и печени, менингит и дыхательная недостаточность. Если вы подозреваете у себя лептоспироз, важно немедленно обратиться к врачу для диагностики и начала лечения, так как раннее вмешательство может значительно повысить шансы на полное выздоровление.
Как лечится лептоспироз и какие препараты используют?
Лечение лептоспироза обычно включает антибиотики, такие как пенициллин, доксициклин или ампициллин. Терапия должна начинаться как можно раньше после постановки диагноза для предотвращения осложнений. В некоторых случаях могут потребоваться госпитализация и интенсивная терапия, особенно если заболевание привело к поражению жизненно важных органов. Важно соблюдать все рекомендации врача и завершить полный курс лечения антибиотиками, чтобы избежать рецидива инфекции. Дополнительно могут назначаться поддерживающие препараты для облегчения симптомов и восстановления функций пораженных органов.
