Инородное тело кишечника - симптомы и лечение

Инородное тело кишечника (Intestinal foreign bodies) — это предмет, который попал в кишечник из желудка, через задний проход или колостому, либо образовался внутри кишечника (безоар, крупный каловый камень, гельминты и др.). Такой предмет не переваривается и затрудняет нормальное движение кишечного содержимого .

Даже маленькое инородное тело в кишечнике может вызвать серьёзные осложнения. Поэтому при подозрении на попадание предмета нужно сразу обратиться за медицинской помощью.

Монета в кишечнике [22]

Инородные тела могут быть причиной боли в животе, прямой кишке и заднем проходе. Кишечная стенка реагирует на чужеродный предмет воспалением с образованием инфильтрата. Затем происходит нагноение и около кишки развивается гнойная полость, что может привести к острой кишечной непроходимости, перфорации кишечника и перитониту.

Во время пищеварения кишечник периодически сокращается, создавая перистальтические волны, благодаря чему продвигается кишечное содержимое. Именно поэтому инородные тела часто самостоятельно и незаметно выходят из кишечника при дефекации, но иногда требуется наблюдение и даже хирургическое вмешательство .

Причины попадания инородных тел в кишечник

Инородные тела кишечника — это частая проблема у детей и пациентов с психическими отклонениями.

Инородные тела в пищеварительной системе у детей выявляют в несколько раз чаще, чем у взрослых. Дети познают мир и поэтому могут что-то щупать и исследовать руками, а что-то пробовать на вкус. Даже самые внимательные родители не могут полностью оградить от этого своего ребёнка . Поэтому часть вещей, например пуговицу, монету или мелкую деталь игрушки, он может принять за пищу и по незнанию проглотить. Большинство предметов свободно проходит по пищеварительным путям и выходит при дефекации, не причиняя вреда. Чаще всего дети проглатывают монеты, и в 30–60 % случаев они свободно проходят через кишечник без каких-либо жалоб .

Взрослые пациенты также могут проглатывать предметы случайно, но чаще всего это происходит при психических заболеваниях (в основном при шизофрении и психопатии) . Люди с психическими заболеваниями и в состоянии алкогольного или наркотического опьянения могут глотать предметы, в том числе представляющие опасность (ложки, лезвия и др.), причём не всегда осознанно.

Кроме того, люди могут вводить предметы в задний проход сознательно, чтобы получить больше удовольствия во время секса (иногда такие предметы могут переместиться выше, в сигмовидную кишку, а иногда даже в тонкую кишку). Это наиболее частая причина инородного тела в прямой кишке .

Другие ситуации, при которых инородные тела могут попасть в кишечник:

• Инородные тела могут быть помещены в прямую кишку при насильственных действиях.
• Заключённые могут умышленно проглатывать предметы для симуляции заболевания, а наркокурьеры — для транспортировки запрещённых веществ в желудке через таможенный досмотр.
• Взрослые люди могут случайно проглатывать зубные протезы или их части, фруктовые или овощные косточки, оставленные в еде подарки, например кольца. Также инородное тело может попасть в кишечник из-за привычки держать во рту булавки, гвозди, зубочистки и т. п.
• Пожилые люди с нарушением мозгового кровообращения могут проглатывать предметы, когда им становится сложно жевать, глотать или снижается чувствительность слизистой оболочки глотки. Иногда такие пациенты не чувствуют, что у них во рту, например фруктовая косточка, не могут её прожевать и проглатывают.
• Инородные тела кишечника могут формироваться прямо в пищеварительной системе. В 90 % случаев это происходит в желудке с последующим продвижением в кишечник . Например, волосяные шары (трихобезоары) образуются при периодическом заглатывании волос . Они могут возникать у людей, которые периодически держат волосы во рту , а также при употреблении продуктов с высоким содержанием грубых пищевых волокон (кедровых орехов, хурмы).
• Инородные тела могут проникать в кишечник при осколочных, пулевых и других ранениях, а также оставаться после операций (нерассасывающиеся нити, металлические фиксаторы, скобы и скрепки, хирургические инструменты, дренажные трубки).
• Очень редко инородные тела могут попадать в просвет кишечника через колостому (например, марлевые тампоны).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы зависят от расположения и характеристик инородного тела:

• при небольших предметах, свободно проходящих по кишечнику, может возникать лёгкий дискомфорт в животе или симптомов может не быть совсем;
• если предмет крупный или с острыми краями, возникает боль, вздутие живота и запор;
• если острый предмет повреждает слизистую оболочку кишки, то могут появиться симптомы кишечного кровотечения, например слабость, побледнение кожи или диарея с кровью.

При перфорации кишки её содержимое изливается в брюшную полость и развивается острый перитонит, при котором боль становится постоянной и разлитой, т. е. болит весь живот, температура поднимается выше 38 °C, состояние постепенно утяжеляется. Например, такая ситуация наблюдалась у портного с привычкой держать иглу в губах. Он случайно споткнулся во время ходьбы по мастерской и проглотил иглу. Она вызвала перфорацию тонкой кишки, человек почувствовал боль в области верхней трети живота. В дальнейшем у него развился местный перитонит, и иглу пришлось извлекать хирургическим путём .

Перфорация кишки может быть похожа на другую острую хирургическую патологию. Например, перфорация рыбной костью чаще происходит в тонкой кишке, что по симптомам может напоминать аппендицит . Тем более некоторые пациенты не помнят, когда именно проглотили кость. Например, был случай, когда 81-летний мужчина даже не заметил, что проглотил за обедом большую рыбную кость .

Если инородное тело находится в прямой кишке, в первую очередь возникает обезвоживание, запор, вздутие живота .

Проглоченный предмет если и вызовет непроходимость, то, скорее, в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. При этом возникают схваткообразные боли в животе, рвота и обезвоживание.

Инородные тела чаще всего застревают в области илеоцекального угла, который формируется конечной частью подвздошной и слепой кишки .

Илеоцекальный угол

В большинстве случаев никаких осложнений при попадании инородных тел в кишечник не возникает, но иногда может развиваться острая кишечная непроходимость. Это нарушение приводит к обратному всасыванию продуктов пищеварения и накоплению токсинов в крови.

Вначале при кишечной непроходимости перистальтика кишки усиливается, так как кишечник пытается сам преодолеть препятствие, которое создаёт инородный предмет. Движения кишки до препятствия становятся короткими, но частыми.

В дальнейшем нервные импульсы «перегружают» симпатическую систему, кишечник излишне растягивается, резко уменьшается питание тканей там, где инородный предмет сдавил стенки кишки. В результате моторика кишечника значительно ослабевает, и на поздних стадиях развивается паралич кишечника. Нарушение обмена веществ кишечных клеток усугубляется нарастающей интоксикацией, которая ещё больше увеличивает нехватку кислорода в тканях.

Также непроходимость сопровождается водно-электролитными нарушениями, которые связаны с потерей большого количества жидкости и белка. Жидкость теряется с рвотой, накапливается накапливается в кишке, брыжейке, брюшной полости и приводит к отёку кишечной стенки. За сутки человек может потерять до 4 л жидкости и больше.

При перфорации стенки кишки острым предметом кишечное содержимое изливается в брюшную полость. Это содержимое не стерильно, поэтому на него активно реагирует иммунная система и развивается воспаление — перитонит .

Перитонит и кишечная непроходимость требуют экстренной госпитализации и лечения.

Инородные тела кишечника подразделяются по происхождению, характеру образования, форме и другим признакам.

По происхождению:

• эндогенные (образовавшиеся внутри организма);
• экзогенные (попавшие в организм извне).

По характеру:

1. Естественные — образовались в результате скопления в полости желудка различных по происхождению частиц (безоар):

1. трихобезоары (из волос — могут достигать значительных размеров и весить более килограмма);
2. гемобезоары (из сгустков крови);
3. фитобезоары (из растительных волокон);
4. шеллакобезоары (из токсических веществ);
5. лактобезоары (из казеина и лактозы);
6. пиксобезоары (из смолистых веществ);
7. себобезоары (из жира);
8. антракобезоары (из остатков лекарств);
9. смешанные безоары.

Безоар [23]

2. Искусственные — неорганического происхождения, например монеты, игрушки и зубные протезы.

По форме:

• округлые (шары, монеты);
• острые (иглы, рыбные кости);
• режущие (лезвия);
• неправильной формы (камни).

По отношению к рентгеновским лучам:

• рентгеноконтрастные — видимые на рентгене (иглы, лезвия);
• рентгенонеконтрастные — не видимые на рентгене (пластик, стекло).

По локализации:

• в тонкой кишке;
• в толстой кишке;
• в прямой кишке.

По степени фиксации в организме:

• свободно лежащие в просвете;
• мигрирующие по кишечнику;
• застрявшие в просвете.

По количеству:

• одиночное (лезвие, рыбная кость, монета);
• множественные (камни, осколки) .

Инородные тела кишечника могут вызывать следующие осложнения:

• внедрение и закрепление предмета в стенку кишечника;
• пролежни стенки кишки — инородные тела, которые долго находятся в кишечнике и нарушают приток крови, могут стать причиной пролежней, язв и воспаления сшитых концов кишки (анастомозов); симптомов может не быть до возникновения перфорации и перитонита;
• перфорация, или сквозное отверстие, стенки кишечника;
• перемещение предмета из просвета кишки в брюшную полость;
• кишечное кровотечение — возникает при повреждении стенки кишки острым предметом, может проявляться кровью в кале и стулом по типу «малинового желе», нарастающей слабостью, головокружением и жаждой из-за желания организма восполнить жидкость;
• кишечная непроходимость — полная закупорка кишки, которая сопровождается болью, увеличением живота, запором, рвотой и другими симптомами;
• перитонит — кишечное содержимое изливается в брюшную полость через место перфорации, и развивается воспаление; сопровождается резкой болью, усиливающейся при движении, тошнотой, рвотой, высокой температурой, ознобом и потливостью .

Перитонит

В большинстве случаев диагностика инородного тела кишечника не вызывает затруднений.

При поступлении пациента в клинику хирург первым делом проводит опрос. Нужно рассказать доктору обо всех болях в животе, даже самых минимальных, чувстве инородного тела, рвоте или запоре в течение нескольких дней. Также врач выясняет, что это может быть за предмет, из какого он материала, когда и каким образом мог попасть в организм.

После этого проводится осмотр и ощупывание всех отделов живота. Врач обращает внимание на уплотнения, их подвижность, определяет, где именно болит живот.

Затем врач составляет план дальнейшего обследования. Сперва нужно будет сдать кровь, чтобы выявить признаки воспаления, которые могут указывать на перитонит или кровотечение.

Если предполагается, что инородное тело из металла, то может быть назначена рентгенография, которая позволит определить его расположение. Также может быть выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ), при которой локализация предмета будет определена точнее.

Если установлено, что инородное тело находится в толстом отделе кишечника, то может быть выполнена колоноскопия. Этот метод позволит определить точное расположение предмета и выяснить, зафиксирован он в кишечнике или нет. Если предмет свободно лежит в просвете, то его можно удалить во время процедуры.

При локализации инородного тела в прямой кишке проводят пальцевое исследование, а при недостаточной информативности — ректороманоскопию .

Ректороманоскопия

Тактика лечения зависит от расположения, размеров и формы инородного тела, а также от степени его фиксации на стенках кишки .

Если предмет находится в тонкой кишке, нет риска перфорации стенки и отсутствуют осложнения, то может быть выбрана выжидательная тактика. Операция в таком случае потребуется при возникновении осложнений. Если инородное тело находится в толстой кишке, также возможно наблюдение, но можно попробовать извлечь предмет при колоноскопии.

Колоноскопия

Если предмет округлый, небольших размеров (например, металлический шарик, монета, фруктовая косточка), находится в тонкой или толстой кишке и риск перфорации кишечной стенки минимален, то предпочтительна выжидательная тактика. В большинстве случаев такое инородное тело самостоятельно выходит при дефекации. Принимать слабительные при этом не рекомендуется: из-за ускоренного продвижения кишечного содержимого могут возникать осложнения. Пациент должен находиться под наблюдением в хирургическом отделении, чтобы при развитии осложнений ему сразу оказали помощь.

Операция может потребоваться, если инородное тело долго находится на одном месте . Также хирургическое вмешательство проводится, если предмет имеет острые грани, которыми он может сделать отверстие в стенке кишки.

Если инородное тело находится в тонкой кишке, то её стенку рассекают, предмет удаляют и стенку ушивают. Предметы в толстой кишке удаляют при помощи эндоскопа (фиброколоноскопа), введённого в анальное отверстие. Если таким образом извлечь предмет не удаётся, то выполняется хирургическое вмешательство, т. е. разрезают прямую кишку, извлекают предмет, а потом ушивают кишку. Чтобы защитить рассечённый участок от раздражения кишечным содержимым, на два месяца может быть наложена колостома — искусственное отверстие для выхода кала.

При перфорации стенки кишки, кишечном кровотечении или перитоните эндоскопические методы не используются. В таких случаях переднюю брюшную стенку рассекают посередине, инородные тела удаляют, брюшную полость очищают, место перфорации находят и ушивают. После операции также может быть наложена временная колостома.

Если инородное тело удалено с помощью эндоскопа или предмет повредил слизистую оболочку в месте фиксации, рекомендуется сразу после операции выполнить рентгенографию (ирригографию), чтобы исключить перфорацию .

Прогноз зависит от состояния пациента, параметров инородного тела, наличия осложнений и своевременности медицинской помощи, если она необходима .

Округлые небольшие предметы обычно проходят по кишечнику и свободно выходят. Если инородное тело не удаётся извлечь самостоятельно, не стоит откладывать визит к доктору и ждать, пока предмет выйдет сам: это может привести к серьёзным последствиям. В тяжёлых случаях своевременная операция позволяет избежать перитонита и перфорации кишечной стенки.

Профилактика

Родителям нужно следить, чтобы ребёнок не проглотил инородный предмет. Без присмотра недопустимы игры с шариками или монетами. Игрушки должны быть без мелких легкосъёмных деталей и соответствовать возрасту. Особо внимательны родители должны быть, когда дети играют с конструкторами.

1. Благитко Е. М., Вардосанидзе К. В., Киселев А. А. Инородные тела. — Новосибирск: Наука, Сибирская издательская фирма РАН, 1996. — 200 с.
2. Богомазов С. В. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27. — Владивосток, 1998. — 18 с.
3. Гегечкори Ю. А., Гегечкори З. Ю., Бабаев Ф. А. Особенности диагностики и лечебной тактики при инородных телах желудочно-кишечного тракта // Военно-медицинский журнал. — 1991. — № 9. — С. 67.
4. Кубланов Б. М. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1995. — 22 с.
5. Кулачек Ф. Г., Головко Ф. Э., Кудла А. А. и др. Инородные тела желудка и кишечника // Клиническая хирургия. — 1991. — № 11. — С. 39–41.
6. Назаров В. Е., Солдатов А. И., Лобач С. М. и др. Эндоскопия пищеварительного тракта. — М.: Триада-Фарм, 2002. — 176 с.
7. Ольшевский П. П., Краснов В. И. Диагностика и лечение нерентгеноконтрастных инородных тел пищевода // Военно-медицинский журнал. — 1991. — № 4. — С. 69–70.
8. Панцырев Ю. М., Галингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.
9. Петровский Б. В. К вопросам о тактике при инородных телах желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1977. — 87 с.
10. Савельев В. С., Исаков Ю. Ф., Лопаткин Н. А. и др. Руководство по клинической эндоскопии. — М.: Медицина, 1985. — 544 с.
11. Давидов М. И., Никонова О. Е. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у психических больных // МедиАль. — 2018. — № 2. — С. 99–103.
12. Bhasin S., Williams J. G. Rectal foreign body removal: increasing incidence and cost to the NHS // Ann R Coll Surg Engl. — 2021. — № 10. — Р. 734–737. ссылка
13. Taylor J. E., Clegg D. Foreign Bodies and Bowel Obstructions // Intestinal Obstructions. — 2020.
14. Hsu S. D., Chan D. C., Liu Y. C. Small-bowel perforation caused by fish bone // World J Gastroenterol. — 2005. — № 12. — Р. 1884–1885. ссылка
15. Dugas B., Bernard B., Odet E. et al. Bad dentition and risk of jejunal perforation by fish bone // J Am Geriatr Soc. — 2005. — № 9. — Р. 1632–1633. ссылка
16. Бебуришвили А. Г., Мандриков В. В., Акинчиц А. Н. Инородные тела желудочно-кишечного тракта: учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. — Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2007. — С. 20.
17. Лазаренко В. А., Григорьев Н. Н., Бобровская Е. А. и др. Инородное тело тонкой кишки // Вестник хирургии. — 2006. — № 6. — С. 53.
18. Гулордава Ш. А., Кофкин А. С. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. — Таллин, 1969. — 168 с.
19. Phillips K. A. Trichotillomania // MSD Manual. — 2022.
20. Czerwińska K., Bekiesińska-Figatowska M., Brzewski M. et al. Trichobezoar, Rapunzel Syndrome, Tricho-Plaster Bezoar — A Report of Three Cases // Pol J Radiol. — 2015. — Vol. 8. — P. 241–246.ссылка
21. Hashmonai М., Kaufman Т., Schramek А. Silent perforations of the stomach and duodenum by needles // Arch Surg. — 1978. — № 12. — Р. 1406–1409.ссылка
22. Khoudari G. Case of Swallowed Coin: Why Foreign Bowel Obstruction Sometimes Should Be Considered in Crohn’s Patients // American College of Gastroenterology. — 2015.
23. Saber М. Bezoar // Radiopaedia. — 2020.