Инфекционный эндокардит - симптомы и лечение

Инфекционный эндокардит (Infective endocarditis) — это сердечно-сосудистое заболевание, вызванное заражением клапанов сердца, внутрисердечных устройств и пристеночного эндокарда (внутренней оболочки сердца) бактериями и грибами.

При заболевании развивается полипозно-язвенное поражение сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, образованием тромбов и иммунных комплексов . Иммунные комплексы запускают местные или системные воспалительные реакции, что приводит к повреждению тканей. Если инфекционный эндокардит не лечить, пациент неизбежно погибнет .

Инфекционный эндокардит

Заболеваемость инфекционным эндокардитом варьирует от 46 до 150 человек на 1 млн населения в год. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. Частота инфекционного эндокардита увеличивается с возрастом: среди пациентов старше 50 лет болезнь выявляют у 150 человек на 1 млн, а после 80 лет — у 220 человек.

Смертность при инфекционном эндокардите очень высока: 15–30 % пациентов погибают в больнице, 30–40 % — в течение первого года .

Причины инфекционного эндокардита

Выделяют несколько типов инфекционного эндокардита, к каждому из них приводят различные причины.

1. Эндокардит нативного (своего собственного) клапана.

Основные причины:

• Ревматическая болезнь сердца (30 % случаев).
• Пролапс митрального клапана II–III степени (20 %).
• Пороки развития (15 %), например открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и тетрада Фалло.
• Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (5 %) — обычно поражён митральный клапан .
• Дегенеративные и приобретённые заболевания сердца, например аортальный стеноз, развившийся на фоне двустворчатого клапана и синдрома Марфана, поражение клапанов при сифилисе.
• Вирусные инфекции. Вторичный инфекционный эндокардит может развиться при ВИЧ-инфекции на фоне общего угнетения иммунитета и при наличии факторов риска. Не доказано, что вирусы могут напрямую повреждать эндокард. Развитие эндокардита при коронавирусной и энтеровирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе носит вторичный характер .

Приблизительно в 70 % случаев инфекционное поражения нативного клапана вызвано стрептококками. На стафилококки приходится 25 % случаев, обычно с более острым течением .

2. Эндокардит протезного клапана составляет 10–20 % от всех случаев инфекционного эндокардита. Механические клапаны чаще инфицируются в первые три месяца после имплантации, биопротезные клапаны — через год. Всего инфицируется 5 % механических и биопротезных клапанов .

Ранний эндокардит протезного клапана, т. е. возникающий в течение года после операции, вызывают различные возбудители, в том числе золотистый и эпидермальный стафилококк. Это внутрибольничные микробы, часто устойчивые к антибиотику метициллину, например MRSA — метициллинрезистентный золотистый стафилококк. В целом золотистый стафилококк становится причиной 17 % раннего и 12 % позднего протезного эндокардита.

Поздний эндокардит чаще вызывают коагулазонегативные стрептококки. Остальные случаи приходятся на стафилококки, коринебактерии, неэнтерококковые стрептококки, грибы, легионеллы и бактерий группы HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) .

3. Эндокардит, связанный с внутривенной наркоманией. Диагностика эндокардита у таких пациентов затруднена и требует повышенной настороженности. У 2/3 больных ранее не было сердечных заболеваний или нет шумов при поступлении в больницу. Самый частый возбудитель такого типа эндокардита — золотистый стафилококк. Также болезнь могут вызывать стрептококки и энтерококки групп А, С и G. В редких случаях выявляют грамотрицательные бактерии, например синегнойную палочку и бактерии группы HACEK.

4. Внутрибольничный инфекционный эндокардит может развиться у пациентов, получавших внутривенные инъекции, гемодиализ или химиотерапию.

5. Грибковый эндокардит встречается у внутривенных наркоманов и пациентов отделений интенсивной терапии, принимающих антибиотики широкого спектра действия. В таких случаях анализы крови часто отрицательны, диагноз ставится после микроскопического исследования крупных эмболов — внутрисосудистых субстратов, циркулирующих в крови и способных закупорить сосуд.

Факторы риска инфекционного эндокардита

Если при инфекционном эндокардите произошло изменение клапанов, то заболевание часто возникает повторно.

Риск инфицирования кардиостимулятора повышается при плановой замене батареи, временной трансвенозной кардиостимуляции и послеоперационной гематоме .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инфекционного эндокардита обычно развиваются в течение двух недель от начала заболевания. В зависимости от причины, состояния иммунной системы и других факторов болезнь может протекать по-разному.

Выделяют три группы симптомов:

• проявления инфекционного процесса;
• кардиальные признаки;
• внесердечные проявления (эмболия, гепатит, гломерулонефрит, васкулит, высыпания на коже) .

Основные жалобы при инфекционном эндокардите — это длительное повышение температуры до 37,1—38,0 °C, как правило с ознобом и потливостью, отсутствие аппетита и снижение веса .

Примерно у половины пациентов возникает хотя бы один классический признак подострого инфекционного эндокардита:

• петехии (мелкие точечные кровоизлияния);
• подногтевые кровоизлияния;
• узелки Ослера: болезненные подкожные узелки, обычно на подушечках пальцев;
• очаги Джейнуэя: безболезненные пятна на ладонях и подошвах;
• пятна Рота: кровоизлияния в сетчатку с белыми участками в центре (редко).

Узел Ослера (слева) и очаг Джейнуэя (справа) [10]

К другим возможным симптомам инфекционного эндокардита относятся:

• бледный, серовато-жёлтый оттенок кожи (цвета «кофе с молоком»);
• рвота и тошнота;
• боли в суставах (у 20 % пациентов болят сразу несколько суставов, могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп, но чаще страдают крупные суставы);
• симптомы, напоминающие грипп, боли в разных группах мышц, притупление чувствительности (как при брюшном тифе), головные боли;
• боль в области груди;
• кровоизлияние под конъюнктиву (слизистую оболочку, покрывающую заднюю поверхность век и переднюю часть глазного яблока до роговицы);
• боль в правом подреберье, симптомы, напоминающие аппендицит;
• бред (последствие поражения нервной системы).

Сердечная недостаточность, возникающая при поражении клапанов, проявляется отёками ног, увеличением объёма живота, одышкой при небольшой нагрузке и частым мочеиспусканием по ночам.

При длительном течении заболевания (около 2–3 месяцев) концевые фаланги пальцев и ногти изменяются по типу «барабанных палочек» и «часовых стёкол».

«Барабанные палочки» и «часовые стёкла»

Инфекционный эндокардит чаще развивается на аортальном клапане, реже на митральном, иногда возникает комбинированное поражение обоих клапанов. Реже инфекция поражает трикуспидальный клапан и клапан лёгочной артерии . 

Клапаны сердца

Механизм развития бактериального эндокардита:

1. Повреждение эндокарда — врождённые пороки или механическое повреждение. Предполагается, что неповреждённый эндокард устойчив к инфицированию. Микроповреждения приводят к образованию микроскопических тромбов, к которым в дальнейшем прикрепляются бактерии.
2. Внутрибольничная или спонтанная бактериемия (попадание бактерий в кровоток). Бактериемия может быть результатом различных инвазивных процедур: эндоскопии, колоноскопии, клизмы с барием, чреспищеводной эхокардиографии, удаления зубов и аденомы простаты.
3. Прикрепление бактерий к клапану и заражение его створок.

Размножаясь, бактерии покрываются слоями тромбоцитов и тромбина, которые защищают их от иммунных клеток и других защитных механизмов организма. Кроме тромбоцитов и тромбина к бактериям также прикрепляется фибрин. Эти скопления прикрепляются к эндокарду или створке клапана, образуя вегетации.

Затем инфекция распространяется на прилегающую ткань сердца, разрушая её, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты легко отрываются от эндокарда, поэтому у многих пациентов возникают тромбоэмболические осложнения.

Осложнения инфекционного эндокардита возникают как из-за повреждения клапанов и закупорки кровеносных сосудов тромбами, так и в результате аутоиммунного поражения — повреждения собственных тканей антителами. Бактериемия вызывает системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител и иммунных комплексов — соединений, состоящих из антигена (частей бактериальных клеток), антител и связанных с ними компонентов системы комплемента.

Циркулирующие в крови иммунные комплексы приводят к развитию многих внесердечных проявлений эндокардита: гломерулонефриту, узелкам Ослера, пятнам Рота, подногтевым кровоизлияниям и др.

По исходному состоянию клапанов:

• первичный инфекционный эндокардит — поражение ранее здоровых клапанов;
• вторичный — заражение на фоне врождённых и приобретённых аномалий клапанов, перегородок сердца и крупных сосудов;
• протезный — после установки механических или биологических протезов клапанов;
• ранний протезный эндокардит — в течение 12 месяцев после операции (или в течение 60 дней, согласно американской классификации);
• поздний протезный эндокардит — развивается через год после операции.

По симптомам и морфологическим признакам:

• активный инфекционный эндокардит — сопровождается характерными симптомами, изменениями при объективном осмотре, лабораторными и морфологическими признаками воспаления клапанов;
• неактивный — вышеперечисленных признаков нет.

По течению болезни:

• острый инфекционный эндокардит — до восьми недель от появления симптомов;
• подострый — более восьми недель;
• ремиссия — выздоровление на фоне антибиотикотерапии;
• рецидив – повторные эпизоды, вызванные одним и тем же микроорганизмом, возникшие в течение полугода от выявления первичного поражения клапанов.

Также выделяют внутрибольничный эндокардит и эндокардит, связанный с имплантацией кардиостимулятора. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не раньше, чем через 48 часов после поступления больного в стационар .

Осложнения инфекционного эндокардита можно разделить на кардиальные и внесердечные. К кардиальным осложнениям относится недостаточность клапанов и абсцесс сердца, миокардит, перикардит, инфаркт миокарда и отрыв сосочковых мышц (мышц, расположенных в желудочках сердца).

Сосочковая мышца

К внесердечным осложнения относятся системные эмболии, ишемический, геморрагический и смешанный инсульт, внутримозговое кровоизлияние и множественные микроабсцессы, инфекционные аневризмы (расширения) периферических сосудов, лёгочный инфаркт, абсцесс паренхиматозных органов, например печени и селезёнки.

Осложнения со стороны центральной нервной системы встречаются примерно в 30 % случаев. У большинства пациентов они присутствуют до начала антимикробной терапии, часто эти осложнения являются первым признаком заболевания. Они развиваются из-за закупорки артерий головного мозга частичками вегетаций и тромбами на фоне нарушений свёртывания крови и недостаточности кровообращения.

Часть осложнений возникает в результате циркуляции иммунных комплексов. Чаще иммунные комплексы откладываются в эндотелии кровеносных сосудов, почечных клубочках, суставах, что проявляется симптомами васкулита, гломерулонефрита и артрита. При поражении почек может развиться почечная недостаточность. Также может возникать инфаркт почек, селезёнки и лёгких.

Одно из самых грозных осложнений бактериемии — сепсис с септическим шоком, что сопровождается острой сердечной и полиорганной недостаточностью, т. е. нарушением работы нескольких систем организма. При бактериемии также могут развиться абсцессы других органов, пневмония и плеврит.

Диагноз ставится на основе истории болезни, осмотра, анализов крови и эхокардиографии. Может проводиться компьютерная томография. Гистологическое исследование клапанов или искусственного материала рекомендовано при наличии материала.

Сбор анамнеза и осмотр

Заподозрить инфекционный эндокардит можно в следующих случаях:

• лихорадка возникла после операции на сердце с использованием искусственных материалов, например установки кардиостимулятора и дефибриллятора, протезирования клапана или других манипуляций, которые могут привести к попаданию бактерий в кровоток;
• пациент раньше уже болел инфекционным эндокардитом или болезнью клапанов, страдает врождёнными пороками сердца, нарушением ритма и проводимости, устойчивой к лечению сердечной недостаточностью;
• есть предрасполагающие факторы, например ослабление иммунной системы и инъекционная наркомания;
• по анализам крови выявлены типичные возбудители эндокардита или Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям).

При осмотре доктор слышит шумы в сердце и определяет расширение его границ. Шумы в сердце выслушиваются примерно у 85 % пациентов. Может возникать аритмия, присутствовать хрипы в лёгких (например, на фоне развития инфаркт-пневмонии в случае тромбоэмболии), шумы трения перикарда и плевры, увеличение селезёнки.

Лабораторная диагностика

• общий анализ крови — повышен уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов, снижен гемоглобин;
• анализ на ревматоидный фактор — примерно у половины пациентов с инфекционным эндокардитом повышен ревматоидный фактор;
• анализ на С-реактивный белок — уровень этого белка также повышен;
• биохимический анализ крови — низкий уровень альбумина и высокое содержание азотистых продуктов обмена (гипоальбуминемия и азотемия);
• коагулограмма — может быть увеличено протромбиновое время, снижен протромбиновый индекс по Квику, повышен уровень фибриногена (эти изменения неспецифичны и могут появляться при любом воспалении);
• посев крови на типичные возбудители эндокардита.

Эхокардиография

ЭхоКГ — это основной метод диагностики инфекционного эндокардита. С помощью эхокардиографии можно оценить работу клапанов и по характерным эхо-сигналам выявить бактериальные вегетации на створках клапанов, определить риск эмболии (закупорки вегетациями кровеносных сосудов), оценить работу желудочков и подтвердить повышенное кровяное давление в лёгких.

Чреспищеводная ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подтверждённым или предполагаемым инфекционным эндокардитом, если при стандартной, трансторакальной ЭхоКГ, не поставлен диагноз. Чреспищеводная ЭхоКГ также показана, если развились осложнения или пациенту ранее имплантировали внутрисердечное устройство.

Чреспищеводная ЭхоКГ

При стандартной ЭхоКГ вегетации видны у 60–75 % пациентов, при чреспищеводной — у 95 % пациентов.

Компьютерная томография

КТ показана при подозрениях на инфицирование клапана, но отсутствии убедительных данных ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика

Инфекционный эндокардит следует отличать от лихорадки, возникшей по неизвестным причинам, других инфекционных заболеваний, острой ревматической лихорадки, системных заболеваний соединительной ткани, ревматоидного артрита, антифосфолипидного синдрома, сепсиса и злокачественных опухолей .

Для лечения инфекционного эндокардита могут применяться антибиотики и противогрибковые средства. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

Антибактериальная терапия

Особенности лечения:

• начать приём антибиотиков нужно как можно скорее: если лечение назначено на 2–8 недель позже, чем нужно, то шансы на выздоровление в два раза ниже;
• показаны максимальные суточные дозы двух или трёх антибиотиков внутривенно;
• при своевременном лечении антибиотикотерапия длится не менее 4–6 недель, при позднем — 8–10 недель;
• применяют антибиотики, к которым определена чувствительность по результатам посева крови;
• каждые 3–4 дня оценивают эффективность антибиотика с заменой препарата при необходимости.

Антибиотики — это основные препараты для лечения инфекционного эндокардита. Применяют Ампициллин, Цефазолин, Цефтриаксон, Амоксиклав, Ванкомицин, Ко-тримоксазол, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Клиндамицин и другие препараты. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя и тяжести заболевания. Режим и дозы препарата врач подбирает индивидуально.

Также врач учитывает следующие факторы:

• какие антибиотики пациент принимал раньше;
• какой клапан поражён — свой или искусственный;
• характер инфекции — внебольничная или внутрибольничная;
• местная эпидемиологическая обстановка, информация об устойчивости бактерий к антибиотикам.

Противогрибковые препараты

Для лечения грибкового инфекционного эндокардита назначают противогрибковые средства: Флуконазол, Вориконазол и Амфотерицин. При заражении грибами рода Candida применяют липосомальный Амфотерицин B с/без Флуцитозином или Эхинокандином в высоких дозах. При заражении грибами рода Aspergillus лечение проводят Вориконазолом.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению: 

• аортальный или митральный порок с выраженной недостаточностью, обструкцией или фистулой, который сопровождается стойким отёком лёгких или кардиогенным шоком;
• неконтролируемая инфекция (абсцесс, ложная аневризма, свищ, увеличивающиеся вегетации) и угроза эмболий;
• инфекция, вызванная грибками или бактериями, устойчивыми ко многим антибиотикам;
• бактериемия по результатам посева крови, несмотря на адекватное лечение.

Во время вмешательства важно удалить как можно больше вегетаций и тканей, разрушенных инфекцией. Но при лечении инфекционного эндокардита очень сложно проникнуть в вегетации, а промывание сердца антисептиками при стандартной операции не всегда позволяет полностью уничтожить микробы. Поэтому некоторые врачи во время вмешательства используют Имозимазу. Этот препарат позволяет растворить погибшие ткани и фибрин, не влияя при этом на здоровые ткани, и создаёт условия для уничтожения микроорганизмов .

Показатели эффективности лечения

Лечение можно считать эффективным:

• при нормализации самочувствия и снижении температуры;
• снижении пульса и частоты дыхания;
• устранении симптомов сердечной недостаточности;
• отсутствии нарушения ритма и проводимости.

При выздоровлении в анализах крови снижается уровень лейкоцитов, С-реактивный белок, отсутствует сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нормализуются значения креатинина и печёночных ферментов. При правильно подобранной терапии исчезает аритмия на ЭКГ и может разрешиться блокада сердца. Также улучшается работа желудочков и результаты ЭКГ, уменьшается обратный ток крови через клапаны, исчезают тромбы и вегетации.

Чем раньше начато лечение инфекционного эндокардита, тем лучше прогноз. Во многом он зависит от того, развились ли осложнения.

Прогноз также зависит от причины болезни:

• при заражении стрептококками (S. viridans и S. bovis) выздоравливают 98 % пациентов;
• при внебольничном заражении золотистым стафилококком излечиваются 60–70 % больных, не принимающих внутривенные наркотики;
• пациенты, принимающие внутривенные наркотики, выздоравливают в 90 % случаев, если болезнь вызвана энтерококками и золотистым стафилококком;
• при заражении аэробными грамотрицательными микроорганизмами выздоравливают 40–60 % пациентов;
• при заражении грибами — меньше 50 %.

После завершения антибактериальной терапии нужно регулярно сдавать анализы (общий анализ крови, анализ на С-реактивный белок) и через 1, 3, 6 и 12 месяцев сделать ЭКГ и ЭхоКГ.

Профилактика инфекционного эндокардита

Перед плановыми операциями на сердце всем пациентам необходимо сдать мазок из носа на золотистый стафилококк.

Антибиотикопрофилактика может потребоваться людям с высоким риском инфекционного эндокардита:

• при наличии искусственных клапанов сердца или использовании искусственного материала при кардиохирургической коррекции пороков сердца;
• при перенесённом раннее инфекционном эндокардите;
• врождённых пороках сердца «синего» типа (пороки со сбросом крови справа-налево, например тетрада Фалло).

В течение полугода после установки протезов при врождённых пороках сердца нужно принимать антибиотики. При остаточных дефектах или клапанной недостаточности иногда антибиотики приходится принимать всю жизнь.

При высоком риске развития инфекционного эндокардита антибиотики принимают после стоматологических процедур на дёснах и тканях, окружающих верхушку корня зуба, а также при повреждении слизистой рта. Антибиотикопрофилактика рекомендуется при операциях на дыхательных путях, например при удалении нёбных миндалин и аденоидов .

Для профилактики применяется Амоксициллин в таблетках, Ампициллин, Цефазолин и Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно. Дозировки подбирает врач.

При двустворчатом аортальном клапане, пролапсе митрального клапана, кальцинозе аортального клапана нужно регулярно посещать стоматолога, обрабатывать раны антисептиками, лечить хроническую бактериальную инфекцию, отказаться от пирсинга и татуировок. Использовать внутривенные катетеры и проводить инвазивные процедуры таким пациентам можно только в экстренных случаях .

1. Nguyen V. Q. Endocarditis Prophylaxis, Adults // Medscape. — 2021.
2. Bowling N. N. Neurological Sequelae of Infectious Endocarditis // Medscape. — 2018.
3. Brusch J. L. Infective Endocarditis // Medscape. — 2022.
4. Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК. Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит): клинический протокол. — Республика Казахстан, 2019.
5. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное медицинское общество терапевтов. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств: клинические рекомендации. — М., 2021.
6. Кэмм Д. Болезни сердца и сосудов / под ред. Е. В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
7. Желтовский Ю. В., Григорьев Е. Г. Инфекционный эндокардит клапанов сердца // Сибирский медицинский журнал. — 2014. — № 6. — С. 138–144.
8. Покусаева Д. П., Аниховская И. А. Клинический случай вероятного инфекционного эндокардита аортального клапана, вызванного внутриклеточной инфекцией // Регулярные выпуски «РМЖ». — 2017. — № 4. — С. 307–311.
9. Айрапетян Г. Г., Гарибян З. Э., Аракелян И. А. Клинический случай: подострый септический эндокардит с вегетацией на передней створке митрального клапана // Евразийский журнал внутренней медицины. — 2016. — № 3.
10. Armstrong G. P. Infective Endocarditis // MSD Manual. — 2020.
11. Рубаненко О. А. Инфекционный эндокардит // Кардиология: новости, мнения, обучение. — 2016. — № 2. — С. 86–95.
12. Егоров П. В., Джиоева О. Н., Ивжиц М. А., Хребтова И. В. Трудный пациент с инфекционным эндокардитом протезированных клапанов // Сибирское медицинское обозрение. — 2018. — № 3. — С. 109–112.
13. Мравян С. Р., Шугинин И. О., Пронина В. П. и др. Инфекционный эндокардит у беременных // Клиническая медицина. — 2015. — № 7. — С. 71–77.
14. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Клинико-морфологическая характеристика инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. — 2020. — № 2. — С. 115–121.
15. Пономарева Е. Ю., Кошелева Н. А. Сочетание инфекционного эндокардита и инфекции COVID-19 у молодой пациентки // Архивъ внутренней медицины. — 2021. — № 4. — C. 297–302.
16. Толстикова Т. В., Брегель Л. В., Киклевич В. Т., Субботин В. М. Кардиальные осложнения при инфекционном мононуклеозе у детей // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — № 5. — С. 33–35.
17. Туаева Р. Г., Лосева О. К., Жуковский Р. О. и др. Патология сердечно-сосудистой системы у пациентов с поздними стадиями сифилиса и ВИЧ-инфекции // Смоленский медицинский альманах. — 2021. — № 2. — С. 135–140.
18. Пономарева Е. Ю., Ребров А. П. Инфекционный эндокардит у ВИЧ-инфицированных пациентов // Терапия. — 2021. — № 7.