Хронический гайморит - симптомы и лечение

Хронический гайморит (Chronic sinusitis) — это воспалительный процесс в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, который длится не менее 12 недель. Проявляется заложенностью носа, насморком, болью в верхней челюсти, снижением или потерей обоняния .

Придаточные пазухи носа

Гайморовы пазухи выполняют различные задачи:

• согревают и увлажняют воздух;
• участвуют в резонации звуков;
• в них образуются полезные вещества, например оксид азота, необходимый для борьбы с инфекцией.

Полости пазух и носа выстланы мерцательным эпителием. На его поверхности расположены реснички, которые слажено двигаются (мерцают) и выталкивают слизь со дна пазухи в сторону носоглотки. Этот процесс называют мукоцилиарным транспортом, он защищает дыхательные пути от внешних воздействий, включая инфекцию.

Ворсинки мерцательного эпителия

Причины хронического гайморита

Полость носа, верхнечелюстные и другие околоносовые пазухи образуют единую систему, поэтому изолированное хроническое воспаление гайморовой пазухи встречается редко. К нему могут привести, например, заболевания зубов верхней челюсти — такой гайморит называют одонтогенным.

К другим причинам изолированного гайморита относятся грибковое поражение верхнечелюстной пазухи (грибковое тело, или мицетома), доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоль препятствует оттоку слизи, а её клетки вырабатывают вещества, вызывающие воспаление в окружающих тканях.

Если не указано, какая именно пазуха воспалена, заболевание называют синуситом или риносинуситом.

К развитию хронического гайморита могут приводить и другие причины, а также их сочетание:

1. Инфекция — при дефиците местного антимикробного иммунитета слизистую оболочку полости носа и пазух могут заселить патогенные микроорганизмы. Чаще всего при гайморите выявляют золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). При одностороннем синусите бактерии присутствуют как в поражённой, так и в здоровой пазухе .
2. Аллергия — острому и хроническому риносинуситу особенно подвержены пациенты с аллергическим ринитом.
3. Иммунодефицитные заболевания — СПИД, X-сцепленная агаммаглобулинемия, общая вариабельность иммунной недостаточности (ОВИН), дефицит иммуноглобулинов A и G (IgA и IgG), синдром гипер-IgM .
4. Генетика — большинство хронических болезней, таких как астма и хронический риносинусит, развиваются из-за повреждения несколько генов, каждый из которых вносит небольшой вклад. Но существуют заболевания с более явными генетическими нарушениями, например муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера) и синдром Янга. При этих болезнях нарушен мукоцилиарный транспорт, что может привести к хроническому гаймориту .
5. Аномалии строения полости носа и околоносовых пазух — искривление носовой перегородки, булла (воздушная полость) средней носовой раковины, парадоксальный изгиб средней носовой раковины, аномалии строения крючковидного отростка, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи и др. Согласно одной из гипотез, при этих нарушениях сужены соустья, застаивается секрет, нарушается воздухообмен в пазухах и развивается хронический синусит. Однако последние исследования эту теорию не подтвердили .
6. Сопутствующие патологии, например астма, ХОБЛ, бронхоэктазы, пищевая аллергия, крапивница и аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Пациентов с хроническим гайморитом могут беспокоить:

• стойкая или периодическая заложенность носа (чаще в положении лёжа), из-за чего многие больные злоупотребляют каплями от насморка;
• различные выделения из носа — водянистая или жёлтая жидкость, слизь, гной, белая творожистая масса;
• головная боль, которая чаще возникает в области лба, но может отдавать в затылок, висок и зубы (воспринимается как боль в области моляров и премоляров верхней челюсти);
• лицевая боль в проекции пазухи;
• неприятный запах в носу и снижение обоняния;
• заложенность и шум в ухе со стороны воспаления;
• ночной и утренний кашель — чаще встречается у детей, возникает из-за стекания слизи по задней стенке глотки и раздражения кашлевых рецепторов;
• двоение в глазах, ухудшение зрения, нарушение оттока и застой слезы, боль в глазнице;
• интоксикация — проявляется температурой 37,1—38,0 °C и недомоганием.

При хроническом гайморите симптомы сглажены. Они усиливаются только в период обострения, например при острых респираторных заболеваниях .

В основе патогенеза хронического синусита лежат воспалительные процессы в слизистой оболочке. Её клетки (эпителиоциты) — это важный компонент иммунной системы. Они защищают организм от вредных факторов окружающей среды и выделяют много специфических белковых молекул: провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, регуляторов иммунитета, факторов активации и др. Тем самым эпителиоциты вызывают приток воспалительных клеток: эозинофилов, базофилов, тучных клеток, Т- и В-лимфоцитов и т. д.

Эти клетки в свою очередь запускают каскады реакций, которые приводят к нормальному или неадекватному (повышенному или пониженному) иммунному ответу. В зависимости от преобладающих факторов различают воспалительные реакции 1-го и 2-го типов.

В воспалении 1-го типа, как правило, участвуют нейтрофилы и макрофаги, цель которых — захватить и уничтожить бактерии и другие чужеродные для организма частицы. При этом в слизистой оболочке полости носа повышается уровень цитокинов и других провоспалительных медиаторов: IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, фактора некроза опухолей, металлопротеиназ и эозинофильного катионного белка. Такой тип иммунного ответа характерен для хронического риносинусита без полипов .

Воспаление 2-го типа реализуется эозинофилами, тучными клетками, базофилами и макрофагами, которые выделяют провоспалительные медиаторы, ферменты и другие вещества, направленные против чужеродного агента. Ключевую роль играют интерлейкины: IL-4, IL-5 и IL-13. Однако под действием этих же молекул возникает отёк, избыточно выделяется слизь, нарушается эпителиальный барьер, баланс микробиоты, образуются полипы и кисты . Иммунный ответ 2-го типа лежит в основе полипозного риносинусита, бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, эозинофильного эзофагита и др.

Механизмы воспаления активно изучаются, благодаря чему появилось новое направление — биологическая таргетная терапия, к которой относятся препараты на основе моноклональных антител.

Хронический риносинусит классифицируют по фенотипам и эндотипам. Фенотипирование позволяет определить форму болезни по клиническим признакам. Выделяют два фенотипа: с полипами и без них.

Эндотипирование отражает особенности воспалительного процесса. Чтобы определить эндотип, исследуют специфические провоспалительные цитокины, иммуноглобулины класса Е (IgE), тканевые эозинофилы и др.

Хронический синусит подразделяют на два вида:

• первичный — воспаление возникло непосредственно в слизистой оболочке пазухи;
• вторичный — воспаление в пазухе развилось из-за патологии смежных органов или системных заболеваний.

Каждый из них может быть локализованным или диффузным, т. е. возникать только в одной или в нескольких пазухах.

По типу иммунного ответа первичные синуситы делятся на две группы:

• тип 2 (воспаление 2-го типа);
• не тип 2 (воспаление 1-го типа).

Примером первичного локализованного гайморита является хронический аллергический грибковый синусит, а диффузного гайморита — хронический эозинофильный синусит с полипами. Оба заболевания протекают с воспалением 2-го типа.

Классификация первичных синуситов

Вторичные гаймориты подразделяются на четыре группы в зависимости от причины болезни:

• местная патология (одонтогенный гайморит, опухоль);
• механический фактор (первичная цилиарная дискинезия — нарушение работы ресничек эпителия; муковисцидоз);
• воспаление (гранулематозы: болезни Вегенера и Черджа — Стросса);
• иммунодефицитные состояния.

Классификация вторичных синуситов

Эндо- и фенотипирование позволяет перейти к персонализированному лечению, прогнозировать развитие заболевания, вероятность рецидива и развития сопутствующих болезней .

Стадии хронического гайморита не выделяют. Различают периоды обострения и ремиссии: во время обострения симптомы усиливаются, при ремиссии — остаётся только их часть, они менее выражены и не снижают качество жизни пациента.

Стадии выделяют только при хроническом полипозном риносинусите — они отражают размеры полипов, которые могут сильно меняться за время болезни. Например, они уменьшаются при лечении и увеличиваются при обострении заболевания. Эти стадии могут много раз возникать повторно.

Клинически (эндоскопически) различают три стадии полипозного процесса:

1. Полипы ограничены средним носовым ходом.
2. Полипы распространились за пределы среднего носового хода.
3. Полипы полностью закрывают половину носа .

Выделяют два вида осложнений хронического гайморита:

• состояния, вызванные обострением болезни;
• отсроченные заболевания, связанные с хроническим воспалением.

Острые состояния угрожают жизни пациента и требуют срочной госпитализации.

К таким осложнениям относятся:

• Абсцесс мозга — очаговое скопление гноя в веществе головного мозга . У пациента сильно болит голова, и он может потерять сознание. Также повышается температура, появляются неврологические симптомы, например нарушается речь и походка.
• Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга . При заболевании болит голова, появляется лихорадка, человек может потерять сознание, развиваются менингиальные симптомы, например не получается разогнуть ногу в колене.
• Тромбоз синусов головного мозга — редкая форма нарушения кровообращения, которая возникает из-за закупорки синусов кровяными сгустками. При болезни ухудшается отток крови от головного мозга, болит голова, снижается зрение, ослабляются мышцы на одной стороне лица или тела, возникают судороги .
• Флегмона орбиты — воспаление тканей глаза позади орбитальной перегородки. Сопровождается выпячиванием глазного яблока, головной болью, лихорадкой, болью в глазнице и нарушением зрения.
• Сепсис — системная воспалительная реакция, которая возникает в ответ на распространение бактерий и их токсинов в крови . Проявляется лихорадкой, ознобом, сыпью, выраженным недомоганием и потерей сознания, вплоть до комы.

Флегмона орбиты [25]

Осложнения чаще развиваются при сочетании тяжёлого течения болезни с индивидуальными особенностями пациента.

К отсроченным последствиям хронического воспаления относятся:

• стойкая гипертония — человек может годами лечиться у терапевта, но давление не снижается;
• ишемическая болезнь сердца, инсульт и инфаркт;
• бронхиальная астма;
• остеомиелит верхней челюсти;
• злокачественная опухоль — может развиться при длительном воспалении ;
• нарушение сна, раздражительность и быстрая утомляемость.

При симптомах хронического гайморита нужно обратиться к ЛОР-врачу (оториноларингологу). Диагностика заболевания включает осмотр, инструментальные методы и, в некоторых случаях, дополнительные обследования.

Осмотр

На первом приёме врач выяснит, на что жалуется пациент и болел ли он ранее гайморитом. Затем проводится риноскопия — осмотр полости носа с помощью носового зеркала.

Риноскопия

Инструментальная диагностика

Чтобы уточнить диагноз, определить форму и распространённость воспаления, применяется компьютерная томография (КТ) придаточных пазух и эндоскопическое обследование полости носа . Практически во всех частных клиниках есть оборудование для такой диагностики. Иногда в лечебных учреждениях, где нет КТ, используют устаревшие методы, например обычную плоскую рентгенографию пазух носа.

Дополнительные методы диагностики

• Гистологический анализ — исследование тканей, удалённых во время операции, либо при биопсии слизистой или объёмного образования. Проводится, чтобы исключить новообразования носа и околоносовых пазух.
• Цитологическое исследование носового секрета — позволяет выявить аллергическое воспаление в слизистой оболочке носа (в таких случаях повышено содержание эозинофилов) .
• Микробиологическая диагностика — проводится при комплексном обследовании, чтобы прояснить причины болезни. Материал для анализа берут из пазухи во время операции или пункции. Это важное исследование, но не основное при выборе метода лечения .
• Исследование времени мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест) — в норме составляет около шести минут, но увеличивается при хроническом гайморите. Проводится при подозрении на первичную цилиарную дискинезию .
• Аллергодиагностика — проводится при подозрении на аллергическую природу болезни. Включает тест на иммуноглобулины E и кожные пробы с аллергенами .
• Тест на иммуноглобулины (A, M, G) в сыворотке крови, общий анализ крови, кожные тесты замедленной гиперчувствительности и другие показатели клеточного и гуморального иммунитета — исследуются при подозрении на иммунодефицитные состояния .
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — дополняет КТ при подозрении на грибковое поражение или опухоль. МРТ считается наиболее информативным методом для дифференциальной диагностики между мозговой грыжей (менингоэнцефалоцеле), опухолью или воспалением в области решётчатого лабиринта .
• Риноманометрия и акустическая ринометрия — позволяют оценить и зафиксировать результаты лечения .

При хроническом гайморите применяют медикаментозные и хирургические методы.

Медикаментозное лечение

Заболевание не всегда можно вылечить с помощью лекарств, но они помогают уменьшить симптомы и замедлить развитие болезни.

Основные препараты при хроническом гайморите — это назальные топические глюкокортикостероиды (ГКС): Назонекс, Авамис, Дезринит, Тафен назаль и др.

ГКС назначают детям с 2,5 лет, принимают длительно, иногда пожизненно (особенно при полипозном синусите). Они могут вызывать местные побочные реакции, например сухость слизистых и кровоточивость, но эти состояния легко устранимы.

Также доказана эффективность ирригационной терапии: орошения и промывания носа изотоническими солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором Рингера, готовыми аптечными растворами морской соли) . У метода нет побочных эффектов, но проводить процедуры нужно регулярно и довольно долго.

При обострении гайморита может применяться системная антибактериальная терапия. Если возбудитель известен, то подбирается препарат, к которому он чувствителен.

При тяжёлом и трудно контролируемом течении к топическим ГКС добавляются короткие курсы системных ГКС. Эти препараты могут вызывать серьёзные побочные эффекты, поэтому их следует принимать только под контролем врача.

Также при хроническом гайморите применяются местные противовоспалительные и антиаллергические препараты и секретолитики, улучшающие выход слизи из пазухи.

В последние годы развивается перспективный метод лечения хронических заболеваний — терапия моноклональными антителами. Они эффективны при различных болезнях, в том числе при злокачественных опухолях . Эти лекарства воздействуют на то звено иммунитета, сбой в котором привёл к болезни. Хорошие результаты при лечении полипозного риносинусита показал Дупилумаб . В России он одобрен в 2019 году и может применяться для дополнительной поддерживающей терапии:

• с 12 лет при среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астме;
• с 6 лет при среднетяжёлом и тяжёлом атопическом дерматите;
• у взрослых пациентов с тяжёлым полипозным хроническим риносинуситом.

Эти препараты появились сравнительно недавно, поэтому пока малодоступны.

Терапия моноклональными антителами может вызывать побочные эффекты, например конъюнктивит у пациентов с атопическим дерматитом . Поэтому принимать их можно только по назначению врача.

Хирургическое лечение

Если гайморит развился из-за анатомических нарушений, то потребуется операция. Самым прогрессивным методом лечения является FESS — эндоскопическая функциональная хирургия пазух носа .

FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)

Современные эндоскопы могут менять угол обзора, быть жёсткими или гибкими. Также разработано много дополнительных инструментов и технологий, вплоть до роботизированной дистанционной хирургии, например аппарат Да Винчи .

При эндоскопической операции делаются небольшие разрезы, через которые можно удалить патологическое содержимое из пазухи, восстановить нормальную анатомию полости носа и устранить блок в соустье пазухи. При этом полость носа и соседние области почти не травмируются.

Операция длится от 30 минут до нескольких часов, может проводиться под местной или общей анестезией.

Как правило, ещё сутки после неё нужно находиться в больнице. Вернуться к обычной жизни пациент сможет спустя одну-две недели, а к физическим нагрузкам — через месяц.

Реабилитация

После операции нужно регулярно посещать доктора и следовать его рекомендациям по уходу за пазухой и полостью носа. Конкретные правила реабилитации не разработаны, в каждой клинике свой подход. Одна из возможных схем: в первую неделю посещать доктора через день, потом 2–3 раза в неделю в течение 1,5–2 месяцев. На приёме врач делает перевязки и промывает полость носа.

При своевременной диагностике, адекватном лечении и соблюдении рекомендаций доктора прогноз благоприятный. Хороших результатов удаётся достичь, когда между ним и пациентом установились доверительные отношения.

Тяжелее лечатся и чаще развиваются повторно полипозные синуситы.

Профилактика хронического гайморита:

• отказаться от курения — табачный дым уменьшает мукоцилиарный транспорт, может усиливать или способствовать развитию воспаления ;
• лечить сопутствующие заболевания — астму, аллергический ринит, ХОБЛ;
• не откладывать операцию, если искривлена носовая перегородка или увеличены носовые раковины.

1. Васильченко С. А., Сергеева Т. А., Валитова Л. Н. и др. Клинический опыт применения двухмерного ультразвукового исследования придаточных пазух носа при синуситах в амбулаторной практике // SonoAce Ultrasound. — 2011. — № 22. — С. 72–77.
2. Food and Drug Administration. FDA approves first treatment for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. — 2019.
3. Малая медицинская энциклопедия / под ред. В. И. Покровского. — М.: Медицинская энциклопедия, 1991—1996.
4. Пискунов С. З., Пискунов Г. З., Харченко В. В. и др. О несостоятельности функции искусственного соустья. Анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух: монография. — Курский Государственный Медицинский Университет, 2004. — С. 95.
5. Преображенский Б. С. Классификация хронических гайморитов и выбор лечебного метода при различных формах этого заболевания // Вестник оториноларингологии. — 1959. — С. 111.
6. Пальчун В. Т., Воробьев Ю. И., Елкин Н. И. и др. Придаточные пазухи носа. Большая медицинская энциклопедия. Том 21. — М.: Советская энциклопедия, 1983. — 560 с.
7. Справочник практического врача / под ред. А. И. Воробьёва. — Медицина, 1982. — С. 392.
8. Бондаренко Е. С., Фрейдков В. И., Гордеева Л. М. и др. Менингит. Большая медицинская энциклопедия. Том 15. — М.: Советская энциклопедия, 1981. — 576 с.
9. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses // The New England Journal of Medicine. — 2005. — № 17. — P. 1791—1798. ссылка
10. Nageswaran S., Woods C. R., Benjamin D. K. et al. Orbital Cellulitis in Children // Pediatric Infectious Disease Journal. — 2006. — № 8. — P. 695–699. ссылка
11. Сепсис. Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б. В. Петровского. — М.: Советская энциклопедия, 1984. — 544 с.
12. Машкова Т. А., Ярлыков С. А., Никонов Н. А. и др. Ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями лобных пазух // Вестник оториноларингологии. — 1991. — № 2. — С. 21–23.
13. Zalmanovici A., Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2009. — № 4.ссылка
14. Slack R., Bates G. Functional endoscopic sinus surgery // American Family Physician. — 1998. — № 3. — Р. 707–718. ссылка
15. Lauerer M. Technik im Operationssaal. Teurer Eingriff mit Dr. Robo // Der Spiegel. — 2013.
16. Курбанов Ф. Ф., Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. и др. Комплексное лечение пациентов с острым верхнечелюстным синуситом // Материалы ежегодной конференции Российского общества ринологов. — Ярославль, 2010. — С. 63–64.
17. Beachler D. C., Engels E. A. Chronic Sinusitis and Risk of Head and Neck Cancer in the US Elderly Population // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. — 2017. — № 1. — P. 25–31.ссылка
18. Zahavi D., Weiner L. Monoclonal Antibodies in Cancer Therapy // Antibodies (Basel). — 2020. — № 3. — Р. 34.ссылка
19. Tsetsos N., Goudakos J. K., Daskalakis D. et al. Monoclonal antibodies for the treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: a systematic review // Rhinology. — 2018. — № 1. — Р. 11–21. ссылка
20. Российское общество ринологов. Хронический риносинусит. Патогенез, диагностика и принципы лечения: клинические рекомендации. — М: Практическая медицина, 2014. — 64 с.
21. Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 // Rhinology. — 2020. — P. 1–464.ссылка
22. Кирдеева А. И., Косяков С. Я. Особенности эндотипирования и фенотипирования хронического риносинусита // Российская ринология. — 2017. — № 2. — С. 58–63.
23. Kузубовa Н. A., Tитовa O. Н. Т2-ассоциированные заболевания: в фокусе коморбидный пациент // Медицинский совет. — 2020. — № 17. — С. 57–64.
24. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Полипозный риносинусит: клинические рекомендации. — М., 2019. — 34 c.
25. Wigand M. E. Endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Anterior Skull Base. 2nd edition. — 2008. — P. 148.