Хориоангиома плаценты - симптомы и лечение

Хориоангиома плаценты (Placental chorioangioma) — это опухолевое образование размером от нескольких миллиметров до 7–8 сантиметров, состоящее из тканей зародыша (капилляров, клеточной стромы и трофобласта). Обычно протекает без симптомов, но иногда вызывает многоводие и кислородное голодание (гипоксию) плода.

Синонимы: плацентарная гемангиома, гамартома плаценты, плацентарная киста и плацентарная сосудистая опухоль.

Плацента

Изучение хориоангиомы идёт уже несколько веков, но методы лечения этой патологии и их эффективность до сих пор вызывают у медицинского сообщества множество вопросов.

Распространённость

Хориоангиомы плаценты встречаются редко: примерно в 1 % всех беременностей . Опухоль развивается на 2–3-й неделе беременности, однако выявляется только на 19–36-й неделе.

Причины хориоангиомы плаценты

К основным причинам заболевания относятся:

• хромосомные аномалии — иногда плацентарная опухоль развивается на фоне тяжёлых генетических заболеваний у ребёнка, например при синдромах Патау, Эдвардса и Марфана ;
• осложнения беременности — такие как резус-конфликт, многоплодная беременность и внутриутробное инфицирование плода;
• заболевания, не связанные с половыми органами, — основными из них являются сахарный диабет и болезни щитовидной железы;
• курение — никотин может вызывать повреждение сосудов, и, как следствие, образование плацентарных гемангиом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При небольших хориоангиомах развитие плода не нарушается, состояние беременной тоже не ухудшается. Но примерно в одной трети случаев наблюдается многоводие, что может проявляться увеличением размера живота . Однако обычно многоводие протекает бессимптомно и обнаружить его можно только на приёме у гинеколога.

В более редких случаях могут появиться следующие симптомы:

• быстрое и значительное увеличение веса (более 1 кг в неделю);
• отёки;
• затруднённое дыхание из-за сжатия диафрагмы;
• тошнота и рвота, вызванные сдавливанием желудка;
• учащённое сердцебиение и повышенное артериальное давление.

При нарушениях развития плода женщина может заметить учащение или уменьшение шевелений вплоть до полного отсутствия.

При большой хориоангиоме может возникнуть кровотечение. Чаще всего это бывает при опухоли больше 5 см. Некоторые исследователи также указывают на связь между ростом хориоангиомы и проблемами с сердцем у плода . Если хориоангиома продолжает расти, то может понадобиться госпитализация и серьёзное лечение.

Существует несколько теорий, объясняющих происхождение хориоангиомы. По теории одноклеточного происхождения, она может возникнуть из одной опухолевой клетки в хориальной ткани женщины. Согласно теории многоклеточного происхождения, хориоангиома возникает из линии эмбриональных клеток, поддерживающих развитие плаценты.

Обычно хориоангиома — это один опухолевый узел, иногда — несколько мелких. Она может размещаться не только на обеих поверхностях плаценты (материнской и плодной), но и на амниальной оболочке, закрепляться на плаценте сосудистой ножкой или располагаться ближе к корню пуповины. Опухоли такого типа доброкачественные.

Плод, оболочки и плацента

Плацентарная опухоль состоит из кровеносных сосудов, которые самостоятельно исчезают после родов, и служит «депо-ловушкой» для крови, проходящей через плаценту. В то же время внутри хориоангиомы кровоток довольно слаб, что может приводить к недостаточному свёртыванию плацентарной крови, ломкости сосудов и кровопотери.

В крупных хориоангиомах наблюдаются участки некроза и обызвествления, т. е. отложения кальция . В таких узлах могут появиться артериовенозные шунты — патологические соединения между артериальными и венозными сосудами. Из-за этих шунтов увеличивается венозный кровоток к сердцу и выброс крови из сердца плода, что ведёт к различным нарушениям у ребёнка (гиперволемии, полицитемии, вентрикуломегалии — увеличению объёма циркулирующей крови и плазмы, повышенному уровню эритроцитов, расширению одного или нескольких желудочков мозга).

Хориоангиома, как и хорангиоз и хориоангиоматоз, относится к поражениям капилляров ворсин плаценты .

По строению тканей выделяют три типа хориоангиом плаценты:

• Низкодифференцированные солидные образования (Undifferentiated solid tumors) — встречаются крайне редко и обычно не вызывают симптомов.
• Ангиобластические хориоангиомы (Angioblastic chorangioma) — самый распространённый вид опухоли плаценты, который может быть опасен для плода и матери. При таких опухолях могут возникать артериовенозные шунты и расширяться капиллярная сеть, что усиливает кровоток плода и нарушает его нормальное развитие. Проявления зависят от тяжести болезни и могут варьироваться от бессимптомного течения до постоянных болей и кровотечений из-за гипоксии плода. В некоторых случаях может потребоваться удаление опухоли.
• Дегенеративные опухоли (Degenerative tumors) — редкий тип опухоли плаценты, отличающийся от других видов низкой степенью васкуляризации. Это означает, что в такой опухоли меньше кровеносных сосудов, из-за чего снижается риск развития осложнений: кровотечений или пороков развития. Дегенеративные опухоли обычно не вызывают симптомов и часто обнаруживаются случайно во время ультразвукового исследования. В большинстве случаев требуется только наблюдение и регулярный контроль за опухолью до окончания беременности .

Скорость роста хориоангиом различна и может варьироваться от случая к случаю. Обычно они развиваются медленно, но иногда вырастают до 5 см и более. Если хориоангиомы достигают такого размера, то они могут привести к опасным осложнениям.

У 14–33 % пациенток с такой опухолью развивается многоводие . Его выраженность напрямую связана с размерами и степенью васкуляризации опухоли, т. е. количеством в ней кровеносных сосудов . Выраженное многоводие может привести к выкидышу, преждевременной отслойке плаценты и кровотечению после родов.

Угроза выкидыша и начинающаяся отслойка плаценты может сопровождаться следующими признаками:

• кровотечением из влагалища — как небольшим пятнышком на белье, так и обильным кровотечением;
• появлением слизисто-кровянистых выделений;
• болью внизу живота, которая может начаться внезапно и быть очень сильной (боль может указывать на нарушение кровоснабжения плода);
• сильным напряжением матки или её сокращениями, когда от неё отслаивается плацента;
• учащённым сердцебиением матери, ощущением слабости и головокружением;
• снижением или отсутствием активности плода.

К возможным осложнениям также относится анемия, тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов), кардиомегалия (увеличение сердца), сердечная и печёночная недостаточность, задержка развития плода .

Чаще всего хориоангиомы среднего размера обнаруживаются случайно во время планового УЗИ в рамках скрининга, совсем маленькие увидеть не удаётся.

Допплерографическая диагностика позволяет установить, связана ли опухоль с пуповинными сосудами. Чтобы получить более чёткую картину, лучше сделать цветную допплер-диагностику . Первое допплеровское измерение можно пройти на 18–20-й неделе беременности во время второго скрининга. Однако если хориоангиома обнаружена раньше, то допплерометрию можно сделать и до второго скрининга.

График обследований устанавливается индивидуально и зависит от возможной опасности хориоангиомы. Если в ходе допплеровской диагностики обнаруживаются какие-либо нарушения кровотока плода, то это может свидетельствовать о наличии осложнений. Например, сниженный кровоток в пупочной артерии может указывать на возможную задержку развития или гипоксию.

При диагностике хориоангиомы также могут применяться следующие методы:

• Кардиотокография (КТГ) — позволяет оценить частоту сердечных сокращений и вариабельность сердечного ритма плода. С помощью этого обследования можно выявить недостаток кислорода, брадикардию или тахикардию (снижение или повышение частоты сердечных сокращений).

Кардиотокография

• Фонокардиография плода (ФКГ) — метод, основанный на записи звуковых колебаний, издаваемых при сердечных сокращениях плода. С помощью такого обследования можно обнаружить различные нарушения в работе сердца ребёнка: аритмию, врождённые пороки и другие патологии.
• Фетометрия — проводится с помощью аппарата УЗИ и позволяет оценить размер, массу и объём плода. Это обследование помогает выявить различные патологии и нарушения в развитии плода: задержку роста, многоплодную беременность и патологию плаценты. Основная цель фетометрии — оценить, соответствует ли размер и вес плода ожидаемому сроку беременности. Фетометрия проводится на разных сроках, начиная с 12–13-й недели. Она может выполняться как наружно, так и внутривагинально с использованием специального ультразвукового датчика. Обычно фетометрия проводится вместе с кардиотокографией и биохимическими анализами крови матери.

Все эти обследования выполняются в рамках акушерского наблюдения и позволяют выявить нарушения развития плода, соответствие его развития сроку и т. д. А это, в свою очередь, даёт возможность найти причину проблем и подобрать правильное лечение.

Также в программу мониторинга состояния плода входит анализ на альфа-фетопротеин (АФП). По его содержанию можно судить о пороках развития, но этот показатель не является достоверным признаком именно плацентарной опухоли.

Дифференциальная диагностика

Чтобы отличить хориоангиому от других патологий, могут потребоваться как перечисленные обследования, так и консультации с несколькими врачами: онкологом, маммологом, гематологом и другими экспертами. Кроме того, могут проводиться различные дополнительные исследования: гистологический анализ биопсийных материалов, анализ крови на опухолевые маркеры и др.

Хориоангиому важно отличать от патологий, которые могут иметь схожие симптомы:

• от тератомы плаценты;
• метастазов злокачественных опухолей матери (меланомы, лимфомы, саркомы, рака молочных желёз и яичников) и ребёнка (нейробластомы, гигантского пигментного невуса);
• частичного пузырного заноса;
• хориокарциномы;
• субмукозной миомы матки;
• ретроплацентарной гематомы.

Также хориоангиому важно отличить от похожего, но более распространённого нарушения — хорангиоза (обилия кровеносных сосудов внутри ворсинок хориона), а также от хорангиоматоза (разрастания мелких сосудов в периферических отделах некоторых ворсин). Хориоангиому и хорангиоматоз обычно обнаруживают с 32-й недели беременности, они поражают более проксимальные элементы ворсинчатого дерева, т. е. расположенные ближе к основанию плаценты. Хорангиоз в основном выявляют позже, с 37-й недели, эта патология распространяется диффузно, т. е. равномерно по всей области, и поражает концы терминальных ворсин — находящихся ближе к плоду . Обычно хорангиоз не требует лечения и рассасывается самостоятельно к моменту рождения ребёнка. Хориоангиомы могут сочетаться с хорангиозом, иногда это приводит к появлению врождённых пороков развития плода. Если хорангиоз развивается вблизи маточной шейки или плаценты, то при родах может возникнуть кровотечение.

Хориоангиома не является наследственным заболеванием, но, если женщина уже сталкивалась с этой проблемой, в следующую беременность ей потребуется более тщательное обследование и наблюдение, чтобы исключить риск повторного появления болезни.

Лечение определяется размерами опухоли, её расположением, наличием осложнений и выраженностью симптомов. Если жалоб нет, а хориоангиома < 3 см, то рекомендуется контролировать состояние в динамике с помощью ультразвукового исследования . При риске потери плода УЗИ может проводиться раз в неделю или даже чаще. Окончательное решение о частоте обследования принимает лечащий врач.

Кроме того, пациенткам с хориоангиомой важно соблюдать меры предосторожности: избегать тяжёлых физических нагрузок, контролировать вес и поддерживать здоровый образ жизни. Необходимо употреблять больше овощей и фруктов, избегать жирной и сладкой пищи, а также выполнять умеренные физические упражнения. Также важно не забывать о расслаблении и позитивном настрое: нужно заботиться о своём физическом и душевном здоровье, избегать сильных стрессов, находиться в приятной обстановке, быть окружённой любовью и заботой близких людей.

Пациенткам с клиническими проявлениями заболевания требуется лечение. Так, при угрожающем многоводии врач может назначить курс Индометацина .

Чтобы обнаружить проявления фетоплацентарной недостаточности на фоне хориоангиомы, пациентке рекомендуется следить за движениями плода. Регулярные и активные движения указывают на то, что ребёнок развивается нормально. Чтобы лучше контролировать состояние плода, некоторым женщинам может потребоваться госпитализация.

Чтобы уменьшить проявления гипоксии плода, например задержку роста, рекомендуется:

• ежедневно гулять на свежем воздухе — это улучшает циркуляцию крови и поступление кислорода к плоду;
• правильно питаться — есть регулярно, включить в рацион качественную питательную пищу, богатую витаминами.

Также врач может назначить противогипоксические препараты, мембраностабилизаторы и кислородную терапию, что позволяет увеличить уровень кислорода в крови плода. Кислород может подаваться через катетер, который вводят в матку.

Чтобы предотвратить развитие тяжёлой формы фетальной анемии плода, может потребоваться внутриплодное переливание крови.

В некоторых случаях нужна деваскуляризации опухоли. Для этого в неё вводится этиловый спирт, что приводит к закупорке сосудов, питающих хориоангиому. Прежде чем назначить такую процедуру, врач тщательно оценит состояние плода, степень опухолевого поражения и риск для матери и ребёнка. Однако результаты исследований на эту тему пока не позволяют однозначно определить, есть ли риск для плода или нет.

Иногда хориоангиома может продолжать расти. Тогда проводится электрокоагуляция, во время которой на сосуды опухоли воздействуют высокочастотным током. Но это может привести к повреждению близлежащих здоровых сосудов .

На 35-й неделе беременности определяется срок и способ родов. Обычно рекомендуются естественные роды, но если опухоль разрастается, то может проводиться кесарево сечение. При развитии осложнений могут потребоваться экстренные роды .

В большинстве случаев хориоангиомы не требуют лечения. Чаще всего эта опухоль не приводит к развитию осложнений, и многие женщины, даже не зная о её наличии, благополучно рожают здоровых детей.

В очень редких случаях хориоангиомы могут вызвать осложнения со стороны сердца плода, осложнения во время родов (например, послеродовое кровотечение), повышенный риск преждевременных родов и даже гибель ребёнка. Большие по размеру или множественные опухоли увеличивают риск разрыва и отслойки плаценты .

Хориоангиому нельзя предотвратить, но ранняя постановка на учёт в женской консультации и скрининговое УЗИ помогут своевременно выявить заболевание и начать лечение, что позволит избежать выкидыша и прочих осложнений. При обнаружении хориоангиомы пациентке крайне важно получить консультацию у врача, который специализируется на проблемах патологии беременности и родов.

После беременности и родов пациентке вместе с супругом рекомендуется пройти медико-генетическую консультацию, чтобы оценить возможность повторения хориоангиомы в будущих беременностях и выявить потенциальные наследственные факторы, которые могут повлиять на здоровье ребёнка. Также женщина должна наблюдаться у онколога и маммолога. Наблюдение у этих врачей необходимо для своевременного выявления и лечения возможных новообразований в молочных железах. Хотя связь между хориоангиомой и развитием рака груди не доказана, некоторые исследования показывают, что у пациенток с хориоангиомой в будущем может быть повышен риск развития этого вида рака .

1. Patidar R., Revannasiddappa G., Mestha S. Watchful Expectant Management of a Giant Placental Chorioangioma With Favorable Maternal and Fetal Outcomes: A Case Report // Cureus. — 2023. — № 5.ссылка
2. Vig T., Tirkey R. S., Jacob S. E. Placental chorioangioma with an emphasis on rare giant placental chorioangioma and associated maternal and perinatal outcome: Clinicopathological study in a single centre // J Family Med Prim Care. — 2022. — № 9. — Р. 5116–5122. ссылка
3. Kodandapani S., Shreshta A., Ramkumar V., Rao L. Chorioangioma of Placenta: A Rare Placental Cause for Adverse Fetal Outcome // Case Rep Obstet Gynecol. — 2012.ссылка
4. Lež C., Fures R., Hrgovic Z. et al. Chorangioma placentae // Rare Tumors. — 2010. — № 4.ссылка
5. Бойкова Ю. В., Демидов А. Н., Стыгар О. А. Возможности ультразвукового выявления хориоангиом плаценты // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 2000. — № 4. — С. 279–284.
6. D`Ercole C., Cravello L., Boubli L. et al. Large chorioangioma associated with hydrops fetalis: prenatal diagnosis and management // Fetal Diagn Ther. — 1996. — № 5. — P. 357–360.ссылка
7. Российское общество патологоанатомов. Правила проведения патолого-анатомических исследований плаценты: клинические рекомендации. — М., 2017. — 73 с.
8. Шелаева Е. В., Павлова Н. Г. Пренатальная диагностика крупной хориоангиомы плаценты // SonoAce Ultrasound. — 2015. — № 27. — С. 11–18.
9. Kriplani A., Abbi M., Banerjee N., Roy K. K., Takkar D. Indomethacin therapy in the treatment of polyhydramnios due to placental chorioangioma // J Obstet Gynaecol Res. — 2001. — № 5. — Р. 245–248.ссылка
10. Волков А. Е. Единственная артерия кистозно-измененной пуповины и хориоангиома при синдроме Эдвардса // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1999. — № 3. — С. 246–249.
11. Zalel Y., Weisz B., Gamzu R. et al. Chorioangiomas of the placenta: sonographic and Doppler flow characteristics // J Ultrasound Med. — 2002. — № 8. — С. 909–913.ссылка
12. Taori K., Patil P., Attarde V. et al. Chorioangioma of placenta: Sonographic features // J Clin Ultrasound. — 2008. — № 2. — P. 113–115.ссылка
13. Kirkpatrick A. D., Podberesky D. J., Gray A. E., McDermott J. H. Placental chorioangioma // Radiographics. — 2007. — № 4. — P. 1187–1890.ссылка
14. Ибрагимов Р. Р. Случай ультразвуковой диагностики хориоангиомы // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 2001. — № 2. — С. 139–142.
15. Cirillo P. M., Cohn B. A. Gestational biomarkers of daughter’s breast cancer in the Child Health and Development Studies // Reprod Toxicol. — 2020. — Vol. 92. — P. 105–111.ссылка
16. Шелаева Е. В., Прохорова В. С., Нагорнева С. В. Хориоангиомы плаценты: диагностика и тактика ведения // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — № 3. — С. 124–134.
17. Липатов И. С., Тезиков Ю. В., Белоконева Т. С. и др. Гестационные и перинатальные исходы при гигантской хориоангиоме // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2019. — № 4. — С. 72–76.
18. Ma H., Liu Z., Ruan J. Placental chorioangioma and pregnancy outcome: a ten-year retrospective study in a tertiary referral centre // BMC Pregnancy Childbirth. — 2023. — Vol. 23.ссылка