Гнойный средний отит - симптомы и лечение

Гнойный средний отит (Suppurative otitis media) — это воспалительное заболевание среднего уха, которое проявляется болью и заложенностью в ухе, выделением из него гноя, снижением слуха, недомоганием и повышением температуры.

Гнойный средний отит

Гнойный средний отит бывает острым и хроническим. Острая форма этого заболевания развивается на фоне острого среднего катарального отита (воспаления среднего уха без образования гноя) при отсутствии своевременного и адекватного лечения.

Согласно статистике, приблизительно 80 % всех детей переносят средний отит в течение жизни .

Факторы риска

В первую очередь, к факторам риска относится детский возраст. Это связано с особенностями строения слуховой трубы: у малышей она шире и короче, чем у взрослых, и располагается более горизонтально, что способствует попаданию инфекции в барабанную полость. Кроме того, у детей в барабанной полости находится эмбриональная миксоидная ткань (чаще у детей до года, иногда — до трёх лет). В ней мало кровеносных сосудов, поэтому она становится хорошей питательной средой для микроорганизмов.

Также именно у детей часто встречается увеличение аденоидов, которые могут блокировать устья слуховых труб, нарушая их нормальные функции: вентиляцию среднего уха и дренаж содержимого из него. Частые простудные заболевания, которые, как правило, особенно беспокоят в первый год посещения детского сада, также способствуют развитию гнойных средних отитов.

Отсутствие грудного вскармливания, аллергия, пассивное курение, сахарный диабет, гиповитаминоз, генетическая предрасположенность, анатомические аномалии нёба (например, расщелина), кохлеарная имплантация, авиаперелёты (из-за резких перепадов атмосферного давления) тоже могут стать предпосылками для развития воспаления в среднем ухе.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При заболевании возникает острая боль в ухе, из него выделяется гной, нарушается слух, температура повышается до 38–39 °C, появляется слабость и недомогание. Может беспокоить заложенность уха, шум в нём, головокружение, головная боль, потеря аппетита, ломота и тошнота. Также может наблюдаться раздражительность и беспокойство .

Дети младшего возраста зачастую становятся капризными, теребят больное ухо, отказываются есть, плохо спят и лихорадят.

Ухо разделяется на три части:

• наружное;
• среднее (барабанная полость с косточками, евстахиева труба и сосцевидный отросток);
• внутреннее.

Строение уха

При гнойном среднем отите воспаляются структуры среднего уха.

Чаще всего инфекция попадает в среднее ухо по слуховой трубе, которая открывается в носоглотку — как правило, средние отиты развиваются на фоне патологии носа (при ОРВИ, аллергическом рините, синусите, аденоидите и пр.).

К более редким механизмам относятся:

• травматический — при повреждении барабанной перепонки;
• менингогенный — при распространении менингококковой инфекции через структуры лабиринта в среднее ухо;
• гематогенный (через кровь) — при инфекционных заболеваниях, например кори и скарлатине .

Патогенез гнойного отита связан с размножением в среднем ухе бактерий, вызывающих воспаление слизистой оболочки. К основным возбудителям острого среднего отита относятся пневмококк, стрептококк, гемофильная палочка и моракселла .

Нарушение дренажа и накопление гнойного содержимого в барабанной полости вызывают дискомфорт и боль; более того — барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. После этого отделяемое эвакуируется в наружный слуховой проход, и боль в ухе стихает .

По клиническому течению различают острую и хроническую форму заболевания. Хронический гнойный средний отит, в свою очередь, разделяется на туботимпанальную (мезотимпанит) и эпитимпанально-антральную форму (эпитимпанит). В первом случае воспалительный процесс поражает в основном слизистую оболочку средних и нижних отделов барабанной полости . Для второй формы характерно гнойно-кариозное воспаление преимущественно в задне-верхних отделах с разрушением костной ткани и высоким риском развития внутричерепных осложнений .

К причинам для перехода острой формы в хроническую относятся иммунодефицитные состояния (например, после химиотерапии или при ВИЧ-инфекции), сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух со стойким нарушением носового дыхания (например, хронический синусит или хронический ринит), курение (в том числе пассивное), аллергия и неподходящий климат. Эти факторы способствуют повторному воспалению и переходу заболевания в хроническую форму .

Стадии болезни

Острый средний отит — это заболевание с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В. Т. Пальчуна и соавторов, выделяют пять стадий острого воспаления среднего уха:

1. Стадия острого евстахиита.
2. Стадия катарального воспаления.
3. Стадия гнойного воспаления до перфорации барабанной перепонки.
4. Стадия гнойного воспаления после перфорации.
5. Репаративная стадия (заживление) .

Острый средний отит может прекратиться на первой или второй стадии или протекать дальше как острый гнойный средний отит.

Самое частое осложнение — это острый мастоидит, который, как правило, развивается у детей . Среднее ухо находится в височной кости, а кзади от барабанной полости расположен сосцевидный отросток, куда может распространяться инфекция. Мастоидитом называют воспаление слизистой оболочки, надкостницы и кости сосцевидного отростка височной кости. Это состояние страшно тем, что рядом расположены жизненно важные структуры: сосуды, нервы и головной мозг.

Мастоидит

При остром мастоидите возникает боль в заушной области и головная боль, оттопыривается ушная раковина, усиливаются симптомы общей интоксикации (слабость, головная боль, лихорадка, тошнота, ломота).

Кроме того, встречаются атипичные формы мастоидита, почитать о них можно в статье об этом заболевании.

Помимо мастоидита, к осложнениям гнойного среднего отита относятся:

• Стойкая потеря слуха. Особенно это осложнение опасно в детстве, когда у ребёнка формируется речь.
• Парез лицевого нерва. Часть этого нерва проходит через барабанную полость, где как раз и возникает воспаление при гнойном среднем отите. При поражении лицевого нерва ограничивается подвижность брови, глаза и рта, из-за чего может, например, полностью не закрываться глаз или выливаться жидкость изо рта. Эти состояния могут быть как временными и проходить при разрешении гнойного воспалительного процесса, так и становиться постоянными, например если разовьётся паралич лицевого нерва. Восстановление нервной проводимости зависит от многих причин, в том числе и от продолжительности контакта нерва с очагом гнойного воспаления. Но даже при благоприятном исходе функции лицевого нерва могут восстановиться не полностью. В таких случаях при переохлаждении и других неблагоприятных факторах симптомы будут появиться снова.
• Воспаление внутреннего уха (лабиринтит). Проявляется, как правило, головокружением, нарушением равновесия, иногда тошнотой и рвотой, а также снижением слуха и шумом в ухе.
• Внутричерепные осложнения, такие как менингит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс мозга и мозжечка. Все эти осложнения могут привести к гибели пациента .
• Холестеатома (скопление клеток эпидермиса и холестериновых отложений, прорастающих через барабанную перепонку). Требует хирургического вмешательства.

Осложнения гнойного среднего отита лечатся исключительно в стационаре.

Основной способ выявить гнойный средний отит — это отоскопия, или осмотр барабанной перепонки через наружный слуховой проход.

Отоскопия

Как правило, исследование проводит ЛОР-врач, однако сейчас терапевты, педиатры и врачи общей практики тоже владеют этим методом диагностики. При отоскопии врач видит изменение цвета барабанной перепонки, её выбухание, признаки наличия жидкости в барабанной полости, перфорацию барабанной перепонки и гноетечение (оторею). Если в барабанной перепонке есть отверстие, то врач может оценить некоторые структуры среднего уха .

Иногда гнойное отделяемое, полученное из среднего уха, забирают на посев. Если нет перфорации барабанной перепонки, то выполняют парацентез (прокол). Посев позволяет определить, какой конкретно возбудитель вызвал заболевание, и подобрать более точное лечение. Однако результаты анализа нужно ждать около 5 дней (столько же занимает рост бактерий), поэтому до их получения назначают препараты широкого спектра действия.

Лабораторные исследования при среднем отите включают развёрнутый общий анализ крови, в котором, как правило, умеренно увеличен уровень лейкоцитов (лейкоцитоз) и повышена СОЭ. Особенно это актуально для детей до 4 месяцев жизни.

Компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию проводят, если отсутствует положительная динамика при лечении более 10 дней или состояние ухудшается и врач подозревает развитие осложнений .

Согласно клиническим рекомендациям, всем пациентам при гнойных формах острого среднего отита требуется приём антибиотиков . Обычно в первую очередь назначают препараты пенициллинового ряда, к которому до сих пор чувствительны многие возбудители острого гнойного среднего отита, а именно пневмококк, гемофильная палочка и моракселла.

В случаях, когда у пациента есть аллергия на пенициллины или он получал их в предыдущие 30 дней, назначают цефалоспорины III поколения (Цефиксим или Цефтибутен). При аллергии и на пенициллины, и на цефалоспорины применяют антибиотик из группы макролидов (Кларитромицин или Азитромицин). Однако в последние годы устойчивость бактерий к этим препаратам резко возросла.

Крайне важно принимать антибактериальные препараты только по назначению врача и соблюдать длительность приёма. Стандартный курс длится 7–10 дней, недостаточная продолжительность приёма антибиотиков приводит к развитию устойчивости бактерий к этим препаратам.

Кроме системных антибактериальных препаратов, назначают лечение, которое восстанавливает функции слуховой трубы:

• сосудосуживающие препараты (Оксиметазолин, Ксилометазолин, Фенилэфрин);
• выполнение туалета носа солевыми растворами (промывание или опрыскивание, например спреями с морской водой);
• средства для разжижения слизи (муколитики) и облегчения её выведения (Ацетилцистеин, Карбоцистеин).

Также могут применяться обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Наиболее безопасными являются Парацетамол или Ибупрофен.

При перфорации барабанной перепонки рекомендовано использовать ушные капли на основе Рифамицина, а также фторхинолоны . Но в таких случаях нельзя применять капли, содержащие аминогликозид или спирт, так как они могут повредить внутренние структуры уха.

Эффективным дополнением к лечению будет туалет уха — удаление гноя из слухового прохода с помощью специальных инструментов. Такую процедуру может проводить только врач.

В некоторых случаях может потребоваться проведение парацентеза — операции, при которой делают небольшой разрез барабанной перепонки, что обеспечивает отток содержимого из среднего уха .

Парацентез

Показания к парацентезу:

• выраженные симптомы (сильная боль в ухе, которая не купируется приёмом НПВС, лихорадка, интоксикация);
• соответствующая отоскопическая картина (выбухание барабанной перепонки);
• отсутствие положительной динамики в течение трёх суток после начала приёма антибиотиков;
• необходимость авиаперелёта.

Процедура может проводиться под местной анестезией и даже амбулаторно. И хотя парацентез болезнен, острая боль, как правило, длится не дольше пары минут, особенно если перед процедурой принять НПВС . После выполнения парацентеза состояние значительно улучшается, а созданное отверстие в барабанной перепонке в скором времени бесследно зарастает.

Лечение осложнений

При осложнениях острого гнойного отита необходима экстренная санирующая операция на ухе, проводимая под наркозом . Во время операции хирург делает отверстие в кости черепа за ушной раковиной, чтобы удалить гнойное содержимое из сосцевидного отростка. Детям до 1–2 лет выполняется антротомия (вскрытие антрума — структуры среднего уха), так как у малышей сосцевидный отросток ещё полностью не сформирован. В более старшем возрасте проводится антромастоидотомия — вскрытие также других клеток сосцевидного отростка, помимо антрума.

Лечение хронического гнойного среднего отита также проводится, как правило, под общей анестезией. Бригада отохирургов удаляет холестеатому и устанавливает протез вместо повреждённых слуховых косточек для улучшения звукопередачи, а также восстанавливают целостность барабанной перепонки.

Холестеатома

Оперативное лечение чаще проводится под микроскопом, однако в последнее время в отохирургии также используются эндоскопы. Доступ может быть как заушный, когда разрез выполняется сразу за ушной раковиной, так и внутриканальный, когда все вмешательства выполняются внутри слухового прохода.

После операции следует избегать авиаперелётов и попадания воды в ухо в течение как минимум месяца. Однако в некоторых ситуациях сроки могут увеличиться, что связано с объёмом хирургического вмешательства и индивидуальными особенностями организма. Также первое время после операции нельзя чихать и сморкаться.

При лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный: в среднем через 10–14 дней наступает выздоровление. Этот срок может варьировать в зависимости от тяжести инфекции, эффективности лечения и индивидуальных особенностей организма . Однако в ряде случаев отит становится хроническим. Кроме того, могут развиться внутричерепные осложнения, которые хотя и достаточно редки, но опасны для жизни .

В постперфоративной стадии, т. е. когда произошёл разрыв барабанной перепонки, нужно регулярно наблюдаться у врача. Это позволит контролировать эффективность лечения, восстановления целостности перепонки, а также воздушности барабанной полости и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, врач своевременно выявит возможные осложнения. В этот период рекомендовано выполнять аудиологические исследования: тимпанометрию и аудиометрию .

Тимпанометрия помогает подтвердить или исключить наличие жидкости в барабанной полости. Процедура противопоказана в острый период воспаления и выполняется при отсутствии перфорации в барабанной перепонке. Во время обследования в наружный слуховой проход вводится зонд с вкладышем, который создаёт различные уровни давления, затем с помощью микрофона и генератора звука измеряют, как барабанная перепонка реагирует на эти изменения давления. Процедура безболезненная и занимает не более 5 минут.

Тимпанометрия

Аудиометрия — это метод исследования, который позволяет оценить слух. Пациенту надевают наушники и подают звуковые сигналы различной частоты и громкости. Результаты записываются в виде специального графика.

Профилактика гнойного отита

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, пациентам, перенёсшим четыре или более эпизодов острого среднего отита за последние 12 месяцев, может проводиться шунтирование барабанной полости. В этом случае выполняется небольшой разрез барабанной перепонки и в него устанавливается специальная трубочка, обеспечивающая вентиляцию среднего уха и отток из него содержимого, а также доставку ушных капель прямо в барабанную полость (при необходимости). В среднем через полгода шунт удаляют.

Для профилактики также крайне важно лечить сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию гнойного среднего отита:

• удалять аденоиды при их разрастании;
• контролировать уровень глюкозы при сахарном диабете;
• выполнять рекомендации аллерголога при аллергии;
• отказаться от курения (в том числе пассивного);
• своевременно лечить острые респираторные и хронические заболевания верхних дыхательных путей.

Вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки также снижает риск развития отита .

1. Danishyar A., Ashurst J. V. Acute Otitis Media // StatPearls Publishing. — 2023. ссылка
2. Monasta L., Ronfani L., Marchetti F. Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates // PLoS One. — 2012. — № 4. ссылка
3. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Отит средний острый: клинические рекомендации. — М., 2016. — 24 с.
4. Rovers M., Schilder A., Zielhuis G. Otitis media // The Lancet. — 2004. — № 9407. — Р. 465–473.ссылка
5. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Отит средний острый: клинические рекомендации. — М., 2021. — 27 с.
6. Grevers G., Wiedemann S., Bohn J. C. et al. Identification and characterization of the bacterial etiology of clinically problematic acute otitis media after tympanocentesis or spontaneous otorrhea in German children // BMC Infect Dis. — 2012. — Vol. 12.ссылка
7. Marchisio P., Bianchini S., Baggi E. et al. A retrospective evaluation of microbiology of acute otitis media complicated by spontaneous otorrhea in children living in Milan, Italy // Infection. — 2013. — № 3. — Р. 629–635. ссылка
8. Ngo C. C., Massa H. M., Thornton R. B., Cripps A. W. Predominant bactcria detected from the middle ear fluid of children experiencing otitis media a systematic review // PloS One. — 2016. — № 3. ссылка
9. Ивойлов А. Ю. Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2009. — 50 с.
10. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. — Томск: СГМУ, 2004. — 412 с.
11. Mustafa A., Debry C., Wiorowski M. et al. Treatment of acute mastoiditis: report of 31 cases over a ten year period // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). — 2004. — № 3. — Р. 165–169. ссылка
12. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Мастоидит: клинические рекомендации. — М., 2016. — 9 с.
13. Карнеева О. В., Поляков Д. П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами // РМЖ. Оториноларингология. — 2015. — № 23. — С. 1373–1376.
14. Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update) // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2016. — Vol. 154. — P. S1–S41. ссылка
15. Егорова О. А., Козлов С. Н., Рачина С. А. и др. Фармакотерапия острого среднего отита у взрослых в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2004. — № 2. — С. 201–203.
16. Bhutta M. F., Monono M. E., Johnson W. D. Management of infective complications of otitis media in resource-constrained settings // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. — 2020. — № 3. — Р. 174–181.ссылка
17. Paradise J. L., Hoberman A., Rockette H. E., Shaikh N. Treating acute otitis media in young children: what constitutes success? // Pediatr Infect Dis J. — 2013. — № 7. — Р. 745–747. ссылка
18. Wanna G. B., Dharamsi L. M., Moss J. R. et al. Contemporary management of intracranial complications of otitis media // Otol Neurotol. — 2010. — № 1. — Р. 111–117. ссылка
19. Поляков Д. П. Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты): автореф. дисс. … к-та мед. наук: 14.00.04. — М., 2008. — 148 с.