Гипогликемическая кома - симптомы и лечение

Гипогликемическая кома (Hypoglycemic coma) — это опасное для жизни состояние, вызванное резким снижением уровня сахара в крови и острым энергетическим дефицитом в головном мозге. Проявляется потерей сознания, нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. К этому приводит нехватка энергии в клетках центральной нервной системы и дальнейшее её поражение .

Дефицит энергии в клетках центральной нервной системы возникает при концентрации глюкозы ниже 2,77–3,0 ммоль/л. При дальнейшем снижении нарушаются жизненно важные процессы: от координации движений и температурной чувствительности до зрения и дыхания.

Распространённость

Большинство пациентов, поступающих в больницу с гипогликемической комой, болеют сахарным диабетом, чаще 2-го типа. Точная распространённость гипогликемии неизвестна, однако гипогликемическая кома является причиной смерти у 3–4 % больных сахарным диабетом .

Известны случаи, когда гипогликемическая кома развивалась у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Однако такие случаи редки, поэтому гипогликемическая кома считается разновидностью диабетической комы.

Причины гипогликемии

Гипогликемия — это состояние, при котором уровень глюкозы в крови снижается менее 2,8 ммоль/л и возникают явные симптомы, или снижается менее 2,2 ммоль/л независимо от наличия симптомов .

Недиабетические гипогликемия — снижение гликемии менее 3 ммоль/л у людей без сахарного диабета из-за дисбаланса в системе поддерживающей уровень глюкозы. Как правило, вызывает неврологические симптомы, вплоть до комы .

Гипогликемия может возникать:

1. Под действием лекарственных средств (инсулина, сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины и глинидов, Дизопирамида, Пентамидина, некоторых противомалярийных препаратов), интоксикаций (этиловым спиртом, салицилатами и др.).
2. При наличии инсулиномы — опухоли, состоящей из β-клеток островков поджелудочной железы.
3. При гиперплазии островков поджелудочной железы (микроаденоматозе и незидиобластозе).
4. При различных заболеваниях, которые нарушают процесс образования глюкозы в печени, её усвоение или влияют на содержание инсулина в крови:
5. хронической сердечной, почечной и печёночной недостаточности;
6. септическом шоке;
7. снижении активности эндокринных желёз (гипотиреозе, надпочечниковой, гипофизарной и эндокринной полигландулярной недостаточности);
8. больших доброкачественных и злокачественных опухолях (более 5 см в диаметре).
9. При нарушении всасывания углеводов из пищи — после операций на желудке, а также при реактивной гипогликемии в ответ на употребление пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами .

Редко, но всё же иногда уровень глюкозы снижается в первом триместре беременности, раннем послеродовом периоде, а так же при кормлении грудью .

Провоцирующие факторы гипогликемической комы при диабете:

• передозировка инсулином или препаратами сульфонилмочевины или глинидов;
• нарушение пищевого режима (пропуск приёма пищи или недостаточное количество углеводов, употребление алкоголя, голодание), отсутствие при себе легкоусвояемых углеводов для незамедлительной самопомощи при лёгкой гипогликемии;
• незапланированные интенсивные или длительные физические нагрузки (без приёма углеводов до или после физической нагрузки);
• нарушение работы печени и почек;
• приём лекарств, БАДов и трав, усиливающих действие сахароснижающих препаратов — важно внимательно читать инструкцию о взаимодействии лекарств;
• недиагностированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, пангипопитуитаризм);
• автономная нейропатия с задержкой опорожнения желудка .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В большинстве случаев гипогликемической коме предшествуют классические симптомы гипогликемии: чувство голода, потливость, бледность, тремор рук и ног, тахикардия, судороги, заторможенность, дезориентация, двигательное возбуждение, которое может проявляться суетливостью или агрессивными действиями.

Как можно почувствовать приближающуюся гипогликемию

Мозг здорового человека «замечает» снижение уровня глюкозы уже с 4,9 до 3,8 ммоль/л, но это состояние ещё не считается дефицитом, так как на данном этапе включается механизм компенсации, чтобы не допустить развития тяжёлой гипогликемии.

Если содержание глюкозы снижается примерно до 3,3 ммоль/л, возникают симптомы стимуляции вегетативной системы, или симптомы-предвестники. При содержании глюкозы менее 2,7 ммоль/л появляются признаки дефицита глюкозы в головной мозг (нейрогликопении).

Таким образом, все симптомы гипогликемии можно разделить на вегетативные и нейрогипогликемические.

Вегетативные симптомы (предвестники):

• чувство голода, повышенное слюноотделение;
• сердцебиение;
• раздражительность;
• бледность кожи;
• дрожь век, пальцев рук, чувство внутренней дрожи;
• потливость;
• тошнота и рвота;
• онемение уголков губ, подбородка и языка.

Нейрогипогликемические (симптомы дефицита энергии в головном мозге):

• головная боль, головокружение, ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек в области губ и языка;
• беспокойство, сонливость, апатия, снижение концентрации внимания;
• чувство страха, дезориентация, галлюцинации;
• изменение речи, зрения, необычное поведение вплоть до несвойственной человеку агресии;
• нарушение памяти и координации движений;
• неадекватность речи и поступков, спутанность сознания.

Затем пациент теряет сознание, кратковременно приходя в себя после неоднократных энергичных встряхиваний, громкого обращения, уколов иглой и т. п.

Если не принять глюкозу, стадия гипогликемии очень быстро переходит в кому. Она может развиться и внезапно, без предвестников.

Больные сахарным диабетом с вегетативной нейропатией могут не ощущать снижение гликемии до уровня менее 2,0 ммоль/л.

Особенности алкогольной гипогликемии:

• схожесть симптомов гипогликемии и опьянения затрудняют диагностику;
• отсроченный и затяжной характер течения;
• возможность повторных гипогликемий.

Гипогликемия при физической нагрузке:

• отсроченный и затяжной характер течения — например, если лыжная прогулка была утром, гипогликемия у больного сахарным диабетом может случиться ночью;
• возможность повторных гипогликемий .

При гипогликемической коме пациент теряет сознание, сильно потеет, кожа и язык становятся влажными, расширяются зрачки, повышается тонус глазных яблок. Температура тела и дыхание нормальные, запаха ацетона изо рта нет, живот мягкий .

Глюкоза — это основной источник энергии в организме, необходимый в том числе для работы головного мозга. Глюкоза попадает в организм с пищей. Продукты питания расщепляются в желудочно-кишечном тракте, после чего глюкоза всасывается в кровь. Из крови в клетки она поступает при помощи инсулина — гормона, вырабатываемого поджелудочной железой.

Чаще всего гипогликемия развивается при избытке инсулина в организме по отношению к уровню глюкозы, поступающей с пищей или из запасов в печени, а также при ускоренной утилизации углеводов при работе мышц.

При снижении уровня глюкозы в крови очень быстро, практически за минуты, снижается активность мозга. Прогрессирование этого процесса приводит к гипогликемической коме.

Принцип работы инсулина

Если концентрация глюкозы снизилась до 3,3 ммоль/л, происходит возбуждение вегетативной нервной системы, регулирующей работу внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов. При этом возникают вегетативные симптомы: дрожь во всём теле, бледность кожи, повышенная потливость, учащённое сердцебиение, расширяются зрачки, появляется тошнота, сильное чувство голода, мелкое покалывание в кончиках пальцев, губах и языке. Человек становится тревожным, капризным и агрессивным. Однако недостатка в глюкозе мозг ещё не испытывает.

Уровень глюкозы менее 2,7 ммоль/л приводит к её дефициту в тканях головного мозга (нейрогликопении). Основные симптомы этого состояния — слабость, рассеянность, головные боли, головокружение, ощущение «ползающих мурашек», выраженная тревога, страх, потеря памяти, нарушение равновесия, координации, судороги и кома. Если уровень глюкозы снижается стремительно, вегетативные и нейрогликопенические симптомы возникают параллельно .

Гипогликемическая кома развивается в пять этапов:

1. Возникает нехватка кислорода в коре головного мозга.
2. Нарушается работа субкортикальных отделов головного мозга. К субкортикальным отделам относятся таламус, гипоталамус, базальные ядра, лимбическая система, ретикулярная формация ствола мозга и таламуса.
3. Нарушается работа среднего мозга.
4. Нарушается работа верхних отделов продолговатого мозга.
5. Нарушается работа нижней части продолговатого мозга.

Отделы мозга

На первых этапах гипогликемии нарастают симптомы нехватки кислорода в коре головного мозга: усиливается утомляемость, человек становится возбуждённым или подавленным, возникает головная боль, мышечная слабость, чувство голода, повышается потливость.

Если пациенту не оказана помощь, то нарушается работа субкортикальных отделов головного мозга. Симптомы проявляются более выражено: возникает резкая слабость, бледнеет кожа, появляется тошнота, иногда приводящая к рвоте, головокружение, головная боль, ощущение беспокойства, онемение кончика языка, подбородка и губ, преходящее «раздвоение зрения», учащённое сердцебиение .

Развитию гипогликемической комы предшествует нарушение работы среднего мозга. У пациента притупляется чувствительность (не воспринимаются болевые, тактильные и другие поверхностные стимулы), появляется дезориентация, агрессивность, могут развиться галлюцинации и страхи. Резко повышается тонус мышц и возникают судороги, состоящие из двух фаз:

• двусторонний повышенный тонус мышц — продолжается от нескольких секунд до нескольких минут;
• двусторонние устойчивые ритмические подёргивания, напоминающие эпилептический припадок.

На этой стадии нарушается зрение, глотание и речь (вплоть до того, что пациент не понимает её и не может говорить) .

Кома развивается при нарушении активности верхних отделов продолговатого мозга. На этой стадии усиливается дрожь во всём теле, возникает двигательное возбуждение, повышаются безусловные рефлексы на уровне сухожилий и мышц, тонус глазных яблок, расширяются зрачки, усиливаются судороги, кожа становится влажной. Развивается оглушённость, быстро переходящая в оцепенение с глубоким угнетением сознания, при котором сохраняются рефлексы, но утрачивается произвольная активность.

Если процесс прогрессирует, нарушается работа нижней части продолговатого мозга и развивается глубокая кома. В результате пропадают рефлексы, снижается тонус мышц, уменьшается потоотделение, возникают задержки дыхания. Затем увеличивается содержание углекислоты в крови, дыхание возобновляется, как правило, с увеличенной частотой и амплитудой. У пациента падает артериальное давление и нарушается сердечный ритм .

Без своевременной медицинской помощи гипогликемическая кома может привести к нарушению мозгового кровообращения, инсульту, одностороннему параличу и смерти пациента.

Если уровень глюкозы часто опускается ниже нормальных значений, у больного может нарушиться мышление: он с трудом воспринимает, анализирует и воспроизводит информацию. Кроме того, увеличивается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, например инфаркта или кровоизлияния в мозг.

Вопреки распространённому заблуждению, гипогликемия не приводит к диабетической ретинопатии и не влияет на её течение .

При подозрении на гипогликемическую кому врач оценивает состояние пациента и измеряет уровень сахара в крови при помощи глюкометра.

Оценка состояния пациента

При гипогликемической коме сухожильные рефлексы повышены и могут быть патологическими — при ударе по локтям и коленным чашечкам мышцы сокращаются и происходит выраженное сгибание в суставах. При штриховом раздражении кожи подошвы возникает замедленная реакция, разгибается большой палец, разводятся в стороны другие пальцы ноги, часто это сопровождается сгибанием в коленных и тазобедренных суставах.

При быстром лёгком ударе по губам сокращается круговая мышца рта и губы вытягиваются трубочкой. В ответ на штриховое раздражение слизистой оболочки губ возникают сосательные движения .

При гипогликемической коме часто нарушается сознание, поэтому, чтобы понять тяжесть состояния, применяется шкала комы Глазго.

Оценка результатов:

• лёгкое угнетение сознания — 13–14 баллов;
• серьёзные нарушения сознания — 11–13 баллов;
• глубокая кома — менее 11 баллов.

При лёгком угнетении сознания (13–14 баллов) помощь могут оказывать люди, которые находятся рядом. Если сумма баллов меньше 13, потребуется инъекция глюкозы и госпитализация.

Измерение уровня сахара

У людей с нормальным уровнем глюкозы первые симптомы гипогликемии появляются при показателях 2,77–3,33 ммоль/л. Тяжёлая гипогликемия развивается при 1,66–2,76 ммоль/л. Гипогликемическая кома обычно возникает при значениях менее 1,65 ммоль/л .

Если пациент болеет сахарным диабетом более пяти лет, у него вырабатывается меньше гормонов, подавляющих функцию инсулина. Это приводит к избытку вводимого инсулина и снижению сахара в крови . Организм приспосабливается к гипогликемии, поэтому нужно учитывать не абсолютный показатель глюкозы, а скорость снижения её концентрации. В таких случаях кома может развиться даже при нормальном и незначительно пониженном уровне сахара в крови .

Дифференциальная диагностика

Гипогликемию важно отличить от гипергликемии — повышенного уровня сахара в крови. Зачастую у больных с гипергликемией развивается выраженная инсулиновая недостаточность. Глюкоза при этом не попадает в клетки, сигнал от них поступает в головной мозг, и пациент испытывает сильный голод.

Симптомов, по которым можно отличить гипергликемию от гипогликемии не существует. Как и гипогликемия, она может сопровождаться потливостью и сердцебиением, поэтому при появлении этих симптомов нужно измерить уровень сахара в крови. Если при гипергликемии пациент уменьшит дозу инсулина или съест меньше легкоусвояемых углеводов, это может усугубить ситуацию и привести к коме .

Кома развивается стремительно, поэтому при установлении гипогликемии пациенту нужно немедленно оказать помощь.

Мероприятия по устранению гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы ˂ 3,9 ммоль/л .

Первая помощь при гипогликемической коме

На стадии нарастающего обострения симптомов-предвестников необходимо поднять уровень сахара в крови. Для этого следует ввести глюкозу в организм любыми доступными способами, например закапать раствор глюкозы в рот или под язык. Если глотательный рефлекс сохранён, можно развести сахар в воде (около 3–5 кусков по 5 г на стакан воды) и давать сладкий раствор с помощью чайной ложки. Также можно дать сладкий сок без мякоти. Напитки на сахарозаменителях при гипогликемии бесполезны .

Если пациент без сознания, поить его сладкими растворами нельзя: человек может поперхнуться и задохнуться.

При развитии коматозного состояния необходимо измерить уровень сахара в крови. Если это сделать невозможно, ни в коем случае нельзя вводить инсулин, который находится у пациента: при гипогликемии инсулин, снижая уровень глюкозы, усугубляется тяжесть расстройств, что может оказаться фатальным.

Если пациент находится без сознания, его нужно уложить на бок (не важно на какой), осмотреть полость рта и освободить дыхательные пути — убрать посторонние предметы, например зубные протезы.

При выраженных симптомах гипогликемии и/или если не помогло введение глюкозы через рот, показано струйное введение в вену 40%-го раствора глюкозы в объёме 20–30 мл (максимальный объём — до 100 мл) до восстановления сознания. Если пациент не приходит в сознание после внутривенного введения 100 мл 40%-ной глюкозы, внутривенно капельно вводят 5–10%-ную глюкозу и госпитализируют больного .

Также при гипогликемии может применяться Глюкагон, который производится в виде шприц-тюбиков, заполненных раствором. Подробная инструкция приведена на футляре препарата . Это лекарство могут применять как медицинские сотрудники, так и находящиеся рядом люди, способные сделать инъекцию по инструкции.

Глюкагон

Один миллиграмм Глюкагона повышает гликемию в среднем на 8,5 ммоль/л . Сознание обычно восстанавливается через 5–10 минут после его введения. Он стимулирует образование глюкозы печенью, поэтому для его эффекта нужны запасы гликогена в печени.

Глюкагон неэффективен в двух случаях: при алкогольной гипогликемии и при гипогликемии, вызванной массивной передозировкой инсулина или препаратов сульфонилмочевины. В первом случае продукция глюкозы печенью будет заблокирована этанолом, во втором — инсулином, с истощением запасов гликогена в печени. Если после применения Глюкагона нет эффекта, нужно не терять время и вводить глюкозу внутривенно .

При своевременной помощи прогноз благоприятный: с восстановлением уровня глюкозы самочувствие приходит в норму. К долгосрочным последствиям единичные эпизоды не приводят, но при регулярных приступах гипогликемии может нарушаться мышление и двигательная активность. При частых тяжёлых эпизодах может развиться психическое истощение, тревога, депрессия, страх повторного приступа гипогликемии. Страх гипогликемии также вызывает тревогу у близких пациента, делая семейные и социальные отношения более напряжёнными .

Для жизни и здоровья опасна кома, которая длится больше 30 минут, но летальные исходы встречаются редко . Возможно, это связано с тем, что предвестники гипогликемии известны пациентам с сахарным диабетом и у них с собой есть быстрые углеводы, чтобы улучшить состояние.

Пациенты с сахарным диабетом, которые принимают сахароснижающие препараты, должны знать причины, приводящие к гипогликемии, уметь распознать её симптомы и разбираться в основах профилактики и устранения гипогликемии.

Базовые профилактические меры при гипогликемии:

• измерять уровень сахара в крови столько раз, сколько прописал лечащий врач (не меньше трёх раз в день);
• принимать сахароснижающие препараты, строго придерживаясь рекомендаций врача;
• соблюдать предписанную диету, режим труда и физической активности (у каждого пациента они индивидуальны);
• стараться ложиться спать и вставать в одно и то же время;
• избегать стрессовых ситуаций;
• если уровень сахара в крови снизился и появились даже незначительные признаки гипогликемии, в течение нескольких минут необходимо оказать первую помощь (в том числе самому себе);
• всегда носить с собой продукты с высоким содержанием быстрых углеводов, сок без мякоти, диабетические продукты .

1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 832 с.
2. Старостина Е. Г. Гипогликемия и гипогликемическая кома // Медицинский совет. — 2013. — № 5–6. — С. 6–10.
3. Патофизиология углеводного обмена. Сахарный диабет. Методическая разработка для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов / под ред. Г. В. Порядина, Ж. М. Салмаси. — М.: РГМУ, 2013. — 39 с.
4. Майоров А. Ю., Викулова О. К., Железнякова А. В., Исаков М. А. и др. Эпидемиология острых осложнений (комы) по данным Федерального регистра больных сахарным диабетом Российской Федерации (2013–2016 гг.) // Сахарный диабет. — 2018. — № 6. — С. 444–454.
5. Юкина М. Ю., Нуралиева Н. Ф., Трошина Е. А. и др. Гипогликемический синдром (инсулинома): патогенез, этиология, лабораторная диагностика. Обзор литературы (часть 1) // Проблемы эндокринологии. — 2017. — № 4. — С. 245–256.
6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. – 9-й выпуск, дополненный. – М., 2019. — 216 с.
7. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 480 с.
8. Pop-Busui R., Sullivan K. A., Feldman E. L. Diabetes and the Nervous System // Neurology and General Medicine (Fourth Edition). — 2008. — P. 383–407.
9. International Hypoglycaemia Study Group. Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) Should Be Reported in Clinical Trials: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. — 2017. — № 1. — P. 155–157. ссылка
10. Хамнуева Л. Ю., Шагун О. В., Андреева Л. С. Диабетические комы: учебное пособие. — Иркутск, 2009. — 28 с.
11. Орлова Г. М. Неотложные состояния в практике врача-терапевта. — 4-е издание, репринтное. — Иркутск, 2012. — 189 с.
12. Патракеева Е. М., Дуничева М. Н., Залевская А. Г. Страх гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. — 2014. — № 2. — С. 66–75.
13. Багдасарьян А. С., Сирунянц А. А., Пухняк Д. В. и др. Неотложные состояния в эндокринологии: учебное пособие. — Краснодар: ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, 2015. — 45 с.
14. Потемкин В. В. Неотложная эндокринология: руководство для врачей. — СПб.: МИА, 2008. — 400 с.
15. Мкртумян А. М., Нелаева А. А. Неотложная эндокринология. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 128 с.
16. Российское общество скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гипогликемии. — Казань, 2014. — 9 с.
17. Cryer P. E., Axelrod L., Grossman A. B. et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an endocrine society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. — 2009. — № 3. — Р. 709–728.ссылка