Гарднереллез - симптомы и лечение

Гарднереллёз — это воспалительное заболевание мочеполовых органов, обусловленное ростом условно-патогенной бактерии Gardnerella vaginalis.

Воспаление, вызванное бактерией Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis — мелкие грамотрицательные (бактерии, которые не окрашиваются фиолетовым цветом при использовании метода Грама) или грамвариабельные (могут окрашиваться и не окрашиваться про использовании метода Грама) бескапсульные неподвижные палочки длиной 1,0—2,0 мкм, толщиной 0,3—0,6 мкм, часто обладающие полиморфизмом (разнообразием структуры и формы), вырабатывающие аминокислоты и уксусную кислоту.

Гарднереллёз относят к числу заболеваний, передающихся исключительно половым путём, тем не менее эпидемиология (возникновение и распространение болезни) остаётся невыясненной. Наличие гарднерелл у здоровых женщин позволяет определять их как составляющую нормального биоценоза (уникальной и сбалансированной экосистемы) влагалища. Т. е. гарднерелла — факультативный (возможный, необязательный) анаэроб, который является условно-патогенным микроорганизмом и в незначительном количестве не оказывает существенного вреда человеческому организму.

Gardnerella vaginalis

Болеют гарднереллёзом как женщины, так и мужчины. В норме у женщин во влагалище преобладает кислая среда, которая создаётся и поддерживается лактобактериями, они составляют большую часть (95-98 %) от всей присутствующей там микрофлоры. При развитии гарднереллёза происходит рост и размножение бактерий, нормальная микрофлора влагалища при этом уничтожается.

Гарднерелла в процессе своей жизнедеятельности вырабатывает особые вещества, под действием которых кислая среда влагалища становится щелочной. Это вызывает воспаление, снижает защитные функции, местный иммунитет, что создаёт благоприятную среду для присоединения и размножения других патогенных микроорганизмов .

У мужчин гарднереллы обычно присутствуют в организме только в 10 % случаев и, как правило, не вызывают никаких симптомов. При этом мужчина с бессимптомным носительством является источником распространения гарднереллёза. Иногда наличие гарднерелл у мужчин вызывает уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и цистит (воспаление мочевого пузыря) .

Факторы развития гарднереллёза

Изменения в нормальной здоровой микрофлоре влагалища происходят под воздействием следующих факторов:

• Беспорядочные половые отношения с частой сменой партнёров (возникает реакция на незнакомую микрофлору и каждый новый мужчина может быть переносчиком дополнительной инфекции).
• Гормональные и физиологические изменения: пубертатный период, менопауза, беременность.
• Самостоятельное, бесконтрольное лечение антибактериальными препаратами в течение длительного срока.
• Хирургические операции на органах малого таза.
• Частое неправильное использование средств личной гигиены (ежедневных прокладок, тампонов). Клейкий слой в прокладках, благодаря которому изделие можно прикрепить к белью, не пропускает кислород. Длительное использование прокладки способствует возникновению во влагалище анаэробной (бескислородной) среды, благоприятной для активного размножения бактерий. Ежедневные прокладки необходимо менять через каждые три часа. Не рекомендуется их использование во время ночного сна. Стоит выбирать прокладки с прерывистым клейким слоем, чтобы к коже поступало больше кислорода. У тампонов тот же недостаток — использование его в течение длительного времени (дольше 2 часов) способствует скоплению выделений и развитию неблагоприятной микрофлоры во влагалище с появлением большого количества вредных бактерий.
• Использование внутриматочной спирали больше 5 лет.
• Нарушение менструального цикла (связано с гормональными нарушениями, длительное кровотечение приводит к анемии).
• Снижение иммунитета организма при стрессах, переутомлении, тяжёлой физической нагрузке.

С одной стороны, данные говорят об эндогенном (внутреннем) происхождении гарднереллёза (длительное использование внутриматочной спирали или пероральных контрацептивов, беременность и послеродовый период, аборты и менопауза). С другой стороны, у заболевания есть и признаки половой инфекции:

• гарднереллы выявляют у инфицированных женщин и у их половых партнёров;
• есть вероятность повторного заражения женщин, чьи половые партнёры не проходили лечения;
• вероятность возникновения бактериального вагиноза (одной из разновидностей гарднереллёза) после незащищённого полового контакта с носителем гарднерелл .

Если рассматривать гарднереллёз, как половую инфекцию, то следует назвать пути её передачи.

Пути передачи гарднереллы:

• Половой пенильно-генитальный контакт — это основной путь передачи Gardnerella vaginalis. Существуют предположения, что передача возможна при орально-генитальном контакте и при анальном половом акте (орально-анальный контакт с последующим орально-генитальным) у лесбиянок, так как в некоторых случаях удавалось выделить вагинальную гарднереллу в смывах из прямой кишки и задней стенки глотки .
• Вертикальный путь передачи от матери к новорождённой девочке. Этот путь подвергается сомнению, так как у девочек гарднерелла выявляется крайне редко, несмотря на то, что в предменструальном периоде у девочек отсутствует лактобациллярная микрофлора. Это связано с тем, что и лактобациллы влагалища, и вагинальная гарднерелла используют один и тот же питательный субстракт — гликоген эпителиальных клеток влагалища. Его уровень регулируется гормоном эстрогеном, а у девочек до начала менструаций уровень эстрогена низкий.
• Контактно-бытовой путь заражения предполагается в связи с тем, что зарегистрированы случаи развития бактериального вагиноза с обнаружением вагинальных гарднерелл у девственниц .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Выделяют два варианта клинического течения гарднереллёза: бессимптомное и с клиническими проявлениями.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления, т. е. у пациенток нет жалоб и никаких особых симптомов, при этом имеются лабораторные признаки заболевания.

При втором варианте заболевания (с клиническими проявлениями) пациентки отмечают умеренные или обильные выделения из половых путей белого или серого цвета. Эти выделения часто сопровождаются неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. У некоторых женщин возникает дискомфорт во время полового акта, появляется лёгкий зуд или жжение. При прогрессирующем остром процессе выделения становятся желтовато-зеленоватыми, более густыми, тягучими и липкими, иногда пенятся, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Такие выделения связаны с увеличением активности условно-патогенных бактерий: чем их больше, тем сильнее вязкость и мутность выделений .

Гарднереллёз часто сопровождает такие заболевания, как кольпиты, эктопия шейки матки, реже — лейкоплакия, цервицит, аднексит, эндометриоз, цистит и пиелонефрит .

Эктопия шейки матки

Ситуация усугубляется тем, что воспалительный процесс практически не вызывает никаких симптомов и выявляется поздно, когда происходят изменения структуры тканей .

У мужчин гарднереллёз в основном протекает бессимптомно, иногда может вызывать зуд в уретре (мочеиспускательном канале), жжение во время мочеиспускания .

Клиническая картина у мужчин

У лиц мужского пола чаще всего возникает уретрит, для которого характерно вялое течение. Субъективных симптомов обычно не бывает, но возможен зуд и скудные, серозно-слизистые выделение беловатого цвета из уретры. Гарднереллы могут обнаруживаться у лиц без признаков уретрита и самопроизвольно исчезать (транзиторное носительство).

Клиническая картина у женщин

Как правило, у женщин возникает вагинит (воспаление слизистой оболочки влагалища), при остром течении которого отмечаются дискомфорт в области половых органов, зуд и жжение вульвы, а также обильные выделения из влагалища и покраснение слизистых. Выделения с «рыбным» запахом обычно скапливаются в заднем своде влагалища и обволакивают плёнкой почти всю шейку матки. Гиперемированные (покрасневшие) и отёчные губки уретры вызывают цистит с частым и болезненным мочеиспусканием и резями.

При вялом течении гарднереллёза отмечается лишь кратковременный зуд, а выделения становятся скудными. В типичных случаях выделений бывает немного, они серовато-белые или водянистые.

Лактобациллы, постоянно находящиеся во влагалищной среде, образуют устойчивый здоровый экологический барьер, который препятствует размножению условно-патогенных микроорганизмов. Устойчивость нормальной микрофлоры обусловлена выделением молочной кислоты (обеспечивает низкий pH), противомикробных веществ, адгезинов и пероксида водорода. При неблагоприятных условиях количество лактобацилл уменьшается, pH влагалища увеличивается, что приводит к размножению условно-патогенных микроорганизмов, включая гарднерелл, в мочеиспускательном канале и других анатомических структурах нашего организма 

Быстро размножающиеся анаэробы в организме человека способны выделять аминокислоты и жирные кислоты. Именно из-за этих веществ появляется неприятный запах, напоминающий протухшую рыбу. Также гарднереллы образуют защитную биологическую плёнку, которая не позволяет восстановиться естественной микрофлоре влагалища. Многие научные исследования доказывают, что такая биологическая плёнка может сохраняться даже после проведения медикаментозного лечения заболевания.

Гарднереллёз официально не является венерическим заболеванием, однако сексуальная активность женщин может увеличить риск возникновения дисбактериоза влагалища. Важную роль в формировании заболевания также может играть частое семяизвержение в область влагалища, так как у спермы щелочная среда .

Свежий процесс (с давностью заражения до двух месяцев)

1. Острая — с выраженной клинической симптоматикой:
2. обильные серозно-гнойные выделения из половых органов;
3. гиперемия, отёк слизистых оболочек;
4. частое и болезненное мочеиспускание, жжение, зуд;
5. резкие боли внизу живота и т. д.
6. Подострая — со стёртыми проявлениями:
7. скудные серозные выделения из половых органов;
8. незначительная гиперемия и отёк слизистых оболочек;
9. дискомфорт при мочеиспускании, жжение, зуд;
10. тянущие боли внизу живота и т. д.
11. Торпидная — практически бессимптомная (присутствуют незначительные симптомы).

Хронический процесс (с давностью заражения более двух месяцев) симптомы заболевания слабо выражены или отсутствуют.

Инкубационный период — от 5 дней до 3 недель (в среднем 7—10 дней).

Для характеристики клинических признаков урогенитальных патологий, вызванных анаэробной инфекцией, ученые создали специальную научную классификацию, включающую различные формы гарднереллёза:

• бактериальный вагиноз;
• бактериальное поражение верхних половых путей (матка, яичники и маточные трубы);
• гарднереллёз мочевыводящих путей у женщин (уретра, мочевой пузырь, мочеточники, почки);
• гарднереллёз мочевыводящих путей у мужчин (уретра, простата, мочевой пузырь, мочеточники, почки);
• гарднереллёз у беременных .

Гарднереллёз у женщин может вызывть следующие осложнения:

• воспаления органов малого таза;
• уретральный синдром (воспаление уретры);
• послеродовой эндометрит (воспаление матки после родов);

Эндометрит

• бесплодие;
• интраэпителиальная цервикальная неоплазия (дисплазия шейки матки — представляет собой предраковое состояние шейки матки);
• абсцесс бартолиновой железы;
• выкидыши, замершие беременности.

Во время беременности иммунитет снижается физиологически и на фоне этого возрастает вероятность массивного поражения гарднереллами мочеполовой системы женщины. Гарденереллёз в этом случае может пивести к невынашиванию беременности на разных сроках, преждевременным родам, рождению маловесных детей, осложнённым патологическим родам.

В последнее время стало известно, что анаэробные микроорганизмы, такие как гарднереллы, способны выделять нитрозамины, которые служат коферментами канцерогенеза (зарождения и развития опухоли) и могут стать причиной возникновения диспластических и дистрофических процессов в шейке матки.

Доказано, что нитрозамины могут вызвать различные патологии, включая злокачественные новообразования клеток. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса играют общее состояние организма, массивность инфицирования и вирулентность (степень болезнетворности) микробного агента .

Гарднереллёз у мужчин может стать причиной:

• негонококкового уретрита (уретрита, вызванного негонококковой инфекцией);
• хронического простатита;
• цистита;
• баланопостита (воспаления кожи головки полового члена и внутреннего слоя крайней плоти).

Нередко возникают различные осложнения уретрита, например эпидидимит (воспаление придатка яичка). Его особенностью является внезапное острое начало с последующим вялым течением. Наблюдаются расстройства общего состояния: недомогание, слабость, субфебрильная температура (37,1—38,0 °C), нерезкий болевой синдром в области промежности.

Диагностическими критериями гарднереллеза являются:

• Обнаружение характерных для бактериального вагиноза так называемых «ключевых» клеток после микроскопии мазка из влагалища, окрашенного по Граму. «Ключевыми» называют клетки поверхностного эпителия мочеполовых органов женщины, покрытые бактериями (при гарднереллёзе их более 20 %).

Ключевая клетка

• Показатели рН выше 4,5 после проведения рН-метрии выделений из влагалища.
• Наличие налёта, который равномерно покрывает всю слизистую оболочку влагалища и наружных половых органов, при этом патофизиологические признаки воспаления возникают очень редко.
• Положительный результат аминотеста. Это один из методов экспресс-диагностики, при котором на предметном стекле отделяемое из влагалища смешивается с 10 %-ным раствором гидроокиси калия. При наличии гарднереллы появляется сильный запах протухшей рыбы.

Инструментальные методы выявления гарднереллёза дополняют данные собранного анамнеза пациента, а также визуального осмотра в зеркалах и жалоб больного .

Гарднереллёз требует осуществления дифференциальной диагностики с другими урогенитальными заболеваниями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, трихомонадой, хламидией и гонококком .

Наиболее актуальны в современной практической медицине микроскопические и микробиологические методы исследования:

• окрашивание по Граму;
• исследование нативного (биологического) материала;
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
• ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР);
• окрашивание 0,5 % водным бриллиантовым зелёным.

Материалами для исследования являются отделяемое цервикального канала, сводов и стенок влагалища, отделяемое уретры, взятое после массажа, моча. Материал забирают ложкой Фолькмана или зондом, мочу для исследования собирают в пробирку или же берут стерильным катетером, из канала шейки матки материал берут стерильным пинцетом .

Забор отделяемого цервикального канала

При гарднереллёзе во влагалищном отделяемом отмечается резкое снижение количества лейкоцитов, тогда как в цервикальном канале наблюдается лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов). В отделяемом уретры содержание лейкоцитов, как правило, находится в пределах физиологической нормы. При наличии смешанной флоры во влагалище лейкоцитоз отмечается во всех очагах, а лактобактерии при этом единичны или полностью отсутствуют.

Также может применяться микроскопия с оценкой влагалищного биоценоза в баллах от 0 до 10 (баллы Nugent). Диагноз «бактериальный вагиноз» ставят при наборе более шести баллов. На данный момент оценка Nugent считается наиболее точным методом диагностики гарднереллёза.

Также может использоваться и шкала Хэй-Айсон, при которой результаты микроскопического исследования мазка записываются в виде пяти уровней дисбактериоза микрофлоры влагалища.

Лечение гарднереллёза должно быть комплексным этиотропным (направленным на устранение причины возникновения заболевания), патогенетическим и симптоматическим. Оно включает 3 этапа.

1. Деконтаминация гарднерелл — снижение их количества во влагалище. Для этого используются антибиотики внутрь, например метронидазол, орнидазол, и в виде свечей – «Тержинан»,»Нео-пенотран» и т. д. В некоторых случаях используют только местное лечение, хотя его эффективность не настолько высока по сравнению с лечением препаратами системного действия. После проведения основного комбинированного курса лечения выполняется повторный анализ мазка из влагалищного секрета.

2. Восстановление нормального вагинального биомикроценоза путём назначения эубиотиков и пробиотиков. Это полезные для каждого человека живые микроорганизмы, которые восстанавливают микрофлору кишечника и поддерживают её состояние. Их можно получить из продуктов, обогащённых бактериями, а также из биодобавок.

После антибиотикотерапии проводят обязательный курс восстановления микрофлоры влагалища свечами с лакто- и бифидобактериями. Лечение пробиотиками осуществляют только при отсутствии кандидозного вульвовагинита. С целью регуляции дисбиотических процессов и активации различных факторов собственного иммунитета целесообразно использовать такие препараты, как «Ацилакт», «Гинофлор э», «Бифидумбактерин», «Вагилак», «Биовестин» и др. Они способствуют росту собственной лактофлоры влагалища, снижают число рецидивов заболевания за счёт усиления защитных свойств влагалища .

При лечении пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища необходимо уделять внимание состоянию микробиоценоза кишечника, так как между кишечником и влагалищем имеется особая взаимосвязь (постоянное подселение условно-патогенных микроорганизмов из ануса). Поэтому при лечении гарднереллёза очень важно оценить состояние микрофлоры кишечника и включать в комплекс лечебных процедур назначение препаратов для одновременной коррекции микрофлоры как влагалища, так и кишечника.

3. Повышение местного и общего иммунитета. В комплексной терапии гарднереллёза важно обязательно использовать иммуномодуляторы и поливитамины . Это позволяет повысить эффективность действия лекарственных средств, уменьшить сроки лечения, способствовать восстановлению показателей иммунитета, быстрее купировать клинические проявления заболевания, восстановить нормальную микрофлору влагалища, добиться уничтожения патогенной флоры в 1-3 раза эффективнее, чем при использовании только стандартной терапии. Поэтому без коррекции иммунитета с помощью соответствующих иммунотропных лекарственных средств справиться с ростом бактериальной инфекции достаточно сложно.

Все препараты должен подбирать исключительно врач, исходя из данных заключения микробиологических исследований, наличия или отсутствия фоновых заболеваний и индивидуальных особенностей организма пациентки.

Лечиться должны одновременно оба партнёра (мужчина принимает препараты как перорально, так и местно) и в этот временной отрезок нужно либо воздерживаться от половых контактов, либо использовать метод барьерной контрацепции (презерватив).

Чтобы снизить риск заражения гарднереллёзом и предотвратить рецидив заболевания, следует соблюдать некоторые рекомендации:

• избегать случайных половых связей;
• своевременно обращаться к врачу при наличии других урогенитальных заболеваний;
• выбирать нижнее белье только из натуральных тканей;
• не использовать постоянно ежедневные прокладки и тампоны;
• использовать средства защиты при сомнительных половых контактах, не лишним будет обработка наружных половых органов специальными антисептическими препаратами в течение 1-1,5 часов после осуществлённого полового акта.;
• соблюдать правила личной гигиены;
• поддерживать иммунитет;
• каждые пол года проходить профилактический гинекологический осмотр.
• избегать переохлаждения, чрезмерных физических нагрузок и стрессов.
• нормализовать сон, больше ходить пешком, правильно питаться, другими словами, вести здоровый образ жизни.

До окончания лечения важно избегать половых контактов партнёров без презерватива. Лечение мужчин, к сожалению, не уменьшает частоту возникновения рецидивов гарднереллёза у женщин.

Многие медицинские специалисты в целях профилактики возникновения гарднереллёза рекомендуют отказаться от ежедневных спринцеваний, так как эти процедуры могут вызвать аллергические реакции. Кроме того, спринцевания могут раздражать слизистую оболочку влагалища, вымывая естественную смазку и нарушая кислотность влагалища, что, в конечном итоге, приводит к изменению естественной микрофлоры .

Спринцевание

При проведении адекватного современного, своевременного лечения гарднереллеёа уже через 2-3 недели нормальная микрофлора влагалища полностью восстанавливается. Без лечения патологический процесс распространяется дальше и может спровоцировать воспаление придатков матки, различные осложнения во время беременности и развитие женского бесплодия .

1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акуш. Гин. — 2005. — №6. — С. 13–16.
2. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 55. — 236 с.
3. Бурова С. А. Противогрибковые препараты в комплексном лечении глубоких микозов // Клин. фармакология терапия. — 1994. — № 1. — С. 82-3.
4. Липова Е.В., Хрзаян Р.С. Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза тержинаном — комбинированным местнодействующим препаратом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006. — №6 (5). — С. 66–68.
5. Прилепская В.Н. Инфекции в гинекологии. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. — 2000. — Т. 2, №2. — С. 41–46.
6. Применение клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гаднерелеза и некоторых видов анаэробной инфекции мочеполовых органов (Методические рекомендации). — М.,1989; 36.
7. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. — М.: Медицина, 1991. — 320 с.
8. Bartlett J.G., Onderdonk A.B., Drude E., et al. Quantitative bacteriology of rfie vaginal flora // J Infect Dis. — 1977; 136: 271.ссылка
9. Hammerschlag H.R., Alpert S., Onderdonk A.B., et al. Anaerooic microflora of the vagina in children // Amer J Obstet Gynec. — 1978; 131: 853. ссылка
10. Lindner JGEM, Ptantema FHF and Hoogkamp-Kirstanje A.A. Quanttative studies of me vaginal flora of healthy women and of obstetrics and gynecologic patients // J Med MicrobioT. — 1978; 11: 233.
11. Larsen В., Goplerud C.R., Petzolol C.R., et al. Effect of estrogen treatment on the genital tract flora of postmenopausal women // Obstet Gynec 1982; 60: 20.ссылка
12. Spiegel С.А., Amsel R., Eshenbach D., et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis // NenglJMed. — 1980; 303: 601.ссылка
13. Schwebke, J.R. Asymptomatic bacterial vaginosis // Am J Obstet Gynecol. — 2000; 183(6): 1434-1439.
14. Thadepalli H., Savage Jr. E.W., Salem F.A., et al. Cyclic changes in cervical microflora and their affect on infections following hysterecto-my // Gynec Obstet Invest. — 1982; 14: 176.
15. Villegas H., Arias F., Flores E., Casanova G., Karchmer S. Ultrastructural characteristics of Gardnerella vaginalis infection in the heterosexual couple // Arch. Androl. — 1997. — №39 (2). — P. 147–153.
16. Вязиков А.А., Фучкина Е.А., Халилова А.А. Gardnerella vaginalis как причина бактериального вагиноза // Научное сообщество студентов XXI столетия. Естественные науки: сб. ст. по мат. LXI междунар. студ. науч.-практ. конф. № 2(60).