Гангрена газовая - симптомы и лечение

Газовая гангрена (Gas gangrene) — это опасное для жизни инфекционное заболевание мышечных тканей, возбудителем которого является бактерия Clostridium perfringens, а также несколько других видов клостридий . Заболевание протекает с быстро прогрессирующей гибелью мягких тканей (некрозом), которая обычно сопровождается образованием газа и тяжёлой интоксикацией организма.

Газовая гангрена [16]

Синонимы: мионекроз, клостридиальный мионекроз, клостридиальный мышечный некроз.

Заболевание было классифицировано в середине XIX века. Это одно из наиболее опасных осложнений ран любого происхождения. Большинство случаев газовой гангрены фиксировалось во время военных действий. В годы Великой Отечественной войны диагноз «газовая гангрена» означал неизбежный летальный исход для пациента, поэтому в хирургии сохранилось особое отношение к этой патологии. Но позже появились новые виды антибактериальных препаратов и прогноз стал более благоприятным. Кроме этого, в мирное время это состояния встречается крайне редко.

Причины и факторы риска

Возбудители

Газовую гангрену чаще всего вызывают C. perfringens и другие клостридии (C. novyi, C. septicum и C. histolyticum), реже причиной становятся другие микроорганизмы (B. fragilis, S. pyogenеs).

Клостридии распространены в природе, в частности в почве. Они достаточно устойчивы в виде спор. Кроме того, эти бактерии часто присутствуют в толстом кишечнике людей и животных, не вызывая симптомов.

Причины

Причиной заражения становится попадание клостридий в мышцы и другие мягкие ткани. Они могут попасть туда разными путями:

• из почвы — при открытых ранах (посттравматическая газовая гангрена);
• из толстой кишки — при её повреждениях, например в результате глубоких ран живота (такая гангрена тоже считается посттравматической), операций на кишечнике (послеоперационная газовая гангрена), перфораций или при бактериемии, когда возбудитель распространяется по организму через кровь (спонтанная газовая гангрена).

Посттравматическая газовая гангрена. Наличие возбудителя в ране не всегда вызывает газовую гангрену, на развитие болезни влияет нескольких факторов:

1. Расположение раны. Известно, что чем больше мышц повреждено, тем выше риск развития газовой гангрены. Основная мышечная масса приходится на ноги, поэтому именно при ранах на ногах болезнь развивается чаще. Реже причиной становятся раны на руках, самая редкая локализация — брюшная полость .
2. Характер и степень повреждения. Предрасполагают к развитию газовой гангрены:
3. Повреждения, при которых нарушается кровоснабжение тканей. Дело в том, что клостридии являются анаэробами, т. е. они хорошо размножаются при отсутствии кислорода. В организме уровень кислорода в мягких тканях может снижаться, если в них нарушается кровоснабжение. А такое возможно при обширных и глубоких повреждениях (например, по типу раздавливания), при повреждении крупных или средних артерий, а также при открытых переломах длинных костей. Такие травмы в мирное время чаще всего возникают при дорожно-транспортных происшествиях .
4. Колюще-режущие или огнестрельные травмы в области живота с нарушением целостности кишечной стенки .
5. Иммунная система человека. Риск болезни выше, если у человека есть иммунодефицитные состояния, такие как сахарный диабет, лейкемия и др.
6. Загрязнённость раны почвой. Газовая гангрена чаще развивается, если в рану попадает почва, содержащая споры бактерий.

Послеоперационная газовая гангрена. К хирургическим вмешательствам с высокой степенью риска развития газовой гангрены относятся операции на толстой кишке или желчном пузыре .

Спонтанная газовая гангрена. Эта форма заболевания, как правило, возникает у людей со сниженным иммунитетом, злокачественными новообразованиями и желудочно-кишечными аномалиями, например колоректальной карциномой . В этих случаях гангрена развивается без наружной раны, источником становятся клостридии, находящиеся в желудочно-кишечном тракте. Оттуда они либо с током крови при бактериемии, либо при перфорациях стенки кишки могут распространяться в мягкие ткани .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Классически инфекция начинается с внезапной боли в поражённой зоне, которая постепенно усиливается. Далее развивается местный отёк кожи в зоне поражения, холодный и бледный, с голубоватыми участками и буллами (пузырями с мутной или голубовато-бордовой жидкостью). В некоторых случаях из раны выделяется гнойное отделяемое, имеющее специфический неприятный запах.

При газовой гангрене быстро прогрессируют некротические изменения — поражённые ткани отмирают. Граница между здоровыми и некротическими тканями может сокращаться со скоростью несколько сантиметров в час даже на фоне антибиотикотерапии.

Болезнь развивается молниеносно: буквально через 6 часов с момента получения травмы клостридиальная инфекция приобретает способность к заражению, что приводит к нарушению общего состояния, вплоть до развития токсического шока с дыхательной и сердечной недостаточностью, тахикардией (учащённым сердцебиением), лихорадкой (температурой выше 38,0 °C) и угнетением сознания .

Также могут отмечаться:

• Чувство жажды из-за обезвоживания организма.
• Выраженная общая слабость и головные боли.
• Гипотония (сниженное артериальное давление).
• Урежение мочеиспускания и снижение количества выделяемой мочи.

Развитие газовой гангрены проходит в несколько этапов:

1. Получение и загрязнение раны. При обширных и глубоких повреждениях мягких тканей в них нарушается кровоснабжение и снижается уровень кислорода, т. е. развивается тканевая гипоксия, которая способствует активному размножению клостридий.
2. Формирование и выделение токсина. В условиях тканевой гипоксии клостридии активно размножаются и начинают вырабатывать токсины.
3. Разрушение мягких тканей вокруг раны. Некоторые токсины повреждают сосуды и вызывают их закупорку. При этом кровоснабжение в зоне повреждения нарушается ещё сильнее, зона гипоксии увеличивается, и ткани в этой области быстро разрушаются. Считается, что внезапная сильная боль у пациентов с газовой гангреной вызывается закупоркой крупных сосудов в поражённой области .
4. Системное влияние токсина. По мере роста количества бактерий выделяется всё больше токсинов, и они начинают влиять на весь организм. В результате учащается сердцебиение, увеличивается сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление (сопротивление всей сосудистой системы выбрасываемому сердцем потоку крови) . Системное влияние токсина может привести к токсическому шоку, повреждению остальных органов и вызвать внутрисосудистый гемолиз (разрушение эритроцитов в кровеносном русле).

По распространённости клостридиальную инфекцию можно классифицировать по стадиям:

1. Целлюлит — это локализованная инфекция в поверхностной ране.
2. Фасциит — инфекция фасции (волокнистой ткани вокруг мышц).
3. Миозит — инфекция мышечной ткани без её необратимой гибели (некроза).
4. Мионекроз (газовая гангрена) — инфекция мышц, которая сопровождается необратимой гибелью тканей .

Формы газовой гангрены:

1. Классическая газовая гангрена. При этой форме развивается местный отёк, затем под воздействием токсинов ткани в этой области отмирают и начинается интенсивное газообразование. При прощупывании поражённых областей могут выделяться пузырьки газа и сукровичной жидкостью. Кожа вокруг раны становится бледной, появляются бурые пятна. В ране видны размозжённые мышцы, в течение нескольких часов они отмирают, приобретая серо-зелёный оттенок, при этом выделяется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряет чувствительность и отмирает на всём протяжении. Образование гноя для этой формы не характерно. Классическая газовая гангрена обычно развивается при травмах ног или рук.

2. Отёчно-токсическая форма. Для неё характерно образование обширного отёка вокруг раны, который быстро распространяется на зоны вдали от поражения. Эта форма характеризуется молниеносным отмиранием мышечных тканей. Гной при этом не образуется, газообразование слабое. Эта форма также возникает при поражении конечностей.

3. Флегмонозная газовая гангрена. Обычно возникает при неглубоком поражении мягких тканей ног или рук. Участок поражения небольшой, температура тела не меняется, пятен на коже и отёков нет. Характерным признаком является выделение гноя и газообразование.

4. Гнилостная форма. Отличается бурным течением с интенсивным отмиранием мышечной ткани, выделением гноя и газообразованием. Такие проявления связаны с присоединением гнилостных бактерий. Токсины возбудителя разрушают белки биологических тканей и сосудистой стенки, поэтому возникают вторичные эрозивные кровотечения. Гнилостная форма обычно развивается при поражениях в области средостения и прямой кишки .

Средостение

Газовая гангрена сама является осложнением травмы, операции или злокачественного новообразования. Поэтому её осложнением можно назвать дальнейшее прогрессирование патологии — распространение бактерий и их токсинов по всему организму (бактериемия с сепсисом), токсический шок, гемолиз, полиорганную недостаточность (нарушение работы нескольких органов) и летальный исход .

Сепсис

Скорость развития осложнений может варьироваться от 6 часов до нескольких суток. Всё зависит от обширности травмы, количества попавших клостридий, особенностей мягких тканей в зоне поражения и других факторов.

Эти осложнения развиваются в виде постепенного нарастания болевого синдрома с лихорадкой и общей слабостью. При развитии полиорганной недостаточности появляются нарушения дыхания, учащается пульс, снижается количество выделяемой мочи. В дальнейшем состояние усугубляется угнетением сознания вплоть до комы. Без эффективного лечения, а в некоторых случаях даже в случае активного лечения, пациент может умереть. Поэтому при травмах, особенно глубоких и загрязнённых, нужно незамедлительно обращаться к врачу или вызывать скорую помощь.

При подозрении на газовую гангрену диагностика должна быть быстрой, так как распространение инфекции может быть молниеносным. Поэтому диагноз, как правило, ставится на основании симптомов, результатов осмотра и рентгенографии.

Сбор жалоб и анамнеза

На развитие болезни могут указывать такие жалобы:

• внезапная сильная боль в ране;
• отёк в области раны;
• учащение пульса и температура тела выше 38 °C.

Если у пациента есть травма, то врач спросит, когда, где, чем и в каких условиях она была получена. Если травмы нет, уточнит, была ли операция на желудочно-кишечном тракте и есть ли какие-либо хронические болезни.

Осмотр

При осмотре доктор оценит изменения в тканях в месте повреждения, посмотрит, есть ли отделяемое из раны, запах и газ в области раны.

Специфические симптомы газовой гангрены:

• Симптом Мельникова (симптом лигатуры) — наложение лигатуры (нити для перевязки кровеносных сосудов) на поражённую зону конечности приводит к тому, что через 15–20 минут нить вдавливается в кожу из-за нарастания отёка.
• Симптом шпателя (симптом бритвы) — при простукивании металлическим шпателем по изменённым тканям или во время бриться этих областей можно отметить специфический хрустящий, тимпанический звук (как будто при стуке в барабан).
• Симптом пробки шампанского — при удалении тампона (салфетки) из раны можно услышать хлопок .

Инструментальная диагностика

Из инструментальных методов эффективно рентгенологическое исследование. На снимках можно увидеть симптом Краузе — скопление газа между мышцами, часто в форме «ёлочки».

Газ в подкожно-жировой клетчатке [12]

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) помогают точнее определить границу поражённых тканей.

Лабораторная диагностика

Проводится, чтобы подтвердить диагноз и оценить тяжесть состояния. Возможные изменения:

• В общем анализе крови можно обнаружить: выраженную анемию (при обширном воспалительном процессе и гемолизе уровень гемоглобина может быть ниже 100 г/л); снижение уровня эритроцитов; повышение количества лейкоцитов выше 12×10/л с относительной и абсолютной лимфопенией (снижением лимфоцитов), но в некоторых случаях уровень лейкоцитов может быть даже ниже нормы .
• В биохимическом анализе крови выявляют повышенный уровень билирубина за счёт гемолиза эритроцитов.
• При микроскопическом исследовании и посеве отделяемого из раны обнаруживаются клостридии. Это наиболее эффективные методы, чтобы выявить возбудителя инфекции. Кроме этого, при посеве определяются наиболее эффективные антибиотики в каждом конкретном случае.

Вид клостридий при микроскопическом исследовании

Лечение газовой гангрены начинается сразу после установки диагноза.

Основные принципы лечения:

1. Хирургическое лечение: радикальная хирургическая обработка раны.
2. Терапия антибиотиками.
3. Местное медикаментозное лечение.
4. Интенсивная терапия для поддержки жизнедеятельности и очищение организма от токсинов, например с помощью переливания крови, гемодиализа (фильтрации крови) или плазмафереза.

Хирургическое лечение

При газовой гангрене хирургическое лечение обязательно и выполняется в экстренном порядке. Ещё в 1864 году российский учёный Пирогов Н. И. предложил делать длинные продольные разрезы (их называют лампасными). Благодаря такому разрезу в поражённые мягкие ткани поступает кислород, что губительно действует на клостридии. Эта методика и сейчас актуальна и широко используется в лечении.

Во всех случаях оперативное лечение должно быть радикальным: для полной обработки очага гнойно-некротического процесса нужно сформировать широкий доступ с помощью лампасного разреза, полностью удалить мёртвые ткани и инородные предметы (грязь, мусор, осколки), промыть рану раствором перекиси водорода и растворами антибиотиков . Также важно обеспечить хорошие условия для оттока гнойного отделяемого из раны. После этих манипуляций швы не накладывают — раны должны оставаться открытыми.

Во время операции нужно строго контролировать возможные пути распространения инфекции по подкожной жировой клетчатке, вдоль фасций, сухожилий и межмышечных пространств.

Оперативное лечение может быть одномоментным, но чаще бывает этапным, т. е. проводится несколько операций. Чтобы закрыть кожные дефекты, могут потребоваться методы пластической хирургии .

При крайне быстром нарастании симптомов интоксикации и токсического шока проводится гильотинная ампутация конечности. Согласно литературе, такая мера требуется одному из пяти больных газовой гангреной .

Антибиотикотерапия

В начале лечения возможно использование эмпирической антибиотикотерапии, т. е. до получения результатов посева отделяемого из раны. Антибактериальная терапия назначается как можно раньше, чаще используются антибиотики широкого спектра действия в форме таблеток . После получения результатов посева терапию корректируют и назначают наиболее действенные антибиотики.

Местное медикаментозное лечение

На начальных этапах раневого процесса используются водорастворимые мази и антисептические растворы. Эти меры значительно влияют на результативность всей схемы лечения .

Интенсивная терапия

При газовой гангрене нарушается работа всего организма, поэтому требуется поддерживать поражённые системы. Например, при анемии проводится переливание крови, при белково-энергетических потерях в организм вводятся белки (например, альбумины), плазма и электролиты. Всё это помогает предотвратить развитие недостаточности органов и систем.

Одним из основных методов интенсивной терапии является гипербарическая оксигенация — насыщение организма кислородом под высоким давлением . Однако он не всегда используется, так как не во всех больницах есть гипербарические барокамеры.

Гипербарическая барокамера

Кислород сам по себе губительно действует на клостридии, кроме этого он усиливает бактерицидный эффект антибиотиков. Также гипербарическая оксигенация вызывает выработку новых факторов роста, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, который стимулирует восстановление тканей.

Этот метод рекомендуется только при клостридиальном мышечном некрозе и противопоказан при других некротических инфекциях. Но ни в коем случае её применение не должно отдалить хирургическое вмешательство или помешать ему.

Прогноз болезни всегда серьёзный. Газовая гангрена — это опасное для жизни осложнение. Без лечения заболевание практически всегда приводит к летальному исходу. Но даже при адекватном лечении вероятность смерти сохраняется у 25–40 % пациентов . Прогноз напрямую зависит от характера раневого процесса, расположения очага инфекции, вида возбудителя и времени от момента получения раны до начала лечения. Самый неблагоприятный исход наблюдается при спонтанной газовой гангрене, но она встречается редко .

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие болезни, при получении травмы с возможным загрязнением раны нужно сразу обратиться к врачу. Даже небольшая рана, инфицированная микроорганизмами, может привести к потере конечности или летальному исходу . При обширных загрязнённых ранах для экстренной профилактики и лечения газовой гангрены врач может использовать противогангренозную поливалентную лошадиную очищенную концентрированную сыворотку.

Профилактика со стороны медицинских работников включает:

• Адекватную обработку ран и травм с соблюдением методов асептики и антисептики, а также контроль состояния раны в динамике. Обрабатывать раны и делать перевязки нужно в асептических условиях, обязательно в стерильных перчатках. При этом нужно тщательно обработать кожу растворами антисептиков, рану промыть раствором перекиси водорода. Если есть высокий риск заражения раны клостридиальной инфекцией, нужно обеспечить доступ кислорода к области раны.
• Повышенное внимание к пациентам с патологией артерий или вен, сахарным диабетом и иммунодефицитом. В случае травм у них более высокий риск развития газовой гангрены. Также важно информировать эти группы населения о заболевании и мерах предосторожности.
• Изоляцию пациентов с газовой гангреной, чтобы исключить распространение инфекции. Бельё и все используемые инструменты нужно тщательно обрабатывать. Вегетативная форма клостридии погибает при обычном кипячении, но в форме спор бактерия может сохранять свою жизнеспособность, она погибает только при дробном (повторном) кипячении .

1. Российское общество хирургов. Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Ассоциация флебологов России. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: российские национальные рекомендации. — 2-е изд., перераб. и доп. — М., 2015. – 109 с.
2. Aldape M. J., Bryant A. E., Stevens D. L. Clostridium sordellii infection: epidemiology, clinical findings, and current perspectives on diagnosis and treatment // Clin Infect Dis. — 2006. — № 11. — Р. 1436–1446. ссылка
3. Cline K. A., Turnbull T. L. Clostridial myonecrosis // Ann Emerg Med. — 1985. — № 5. — Р. 459–466.ссылка
4. Комаровская Е. И., Перелыгина О. В. Современная ситуация по заболеваемости отдельными клостридиальными инфекциями: газовая гангрена и столбняк // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. — 2021. — Т. 21, № 1. — С. 31–38.
5. Stevens D. L., Aldape M. J., Bryant A. E. Life-threatening clostridial infections // Anaerobe. — 2012. — № 2. — Р. 254–259.ссылка
6. Singh G., Sinha S. K., Adhikary S. et al. Necrotising infections of soft tissues: a clinical profile // Eur J Surg. — 2002. — № 6. — Р. 366–371.ссылка
7. Белькова Ю. А., Козлов Р. С., Кречикова О. И. и др. Эффективность и безопасность местного использования комбинации бацитрацина и неомицина в сравнении с хлорамфениколом в терапии неосложнённых хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых амбулаторных пациентов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2013. — Т. 15., № 2. — С. 131–142.
8. Светухин А. М., Цветков В. О., Земляной А. Б., Молчанов В. В. Нерешённые проблемы диагностики и лечения тяжёлой анаэробной инфекции мягких тканей. В кн. «Неотложная медицина в мегаполисе. Материалы второго международного форума». — М., 2006. — С. 130–131.
9. Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 3 / под ред. Р. С. Козлова, А. В. Дехнича. — Смоленск: МАКМАХ, 2013. — 479 с.
10. Hanganu B., Neagu M., Manoilescu I. et al. Gas gangrene: case presentation and literature data // J Surgery. — 2017. — № 4. — Р. 139–142.
11. Hassan S., Akhtar A., Khan M. et al. Frightening resistant clostridial myonecrosis: a case report // Cureus. — 2019. — № 4. — Р. e4539.ссылка
12. Schröpfer E., Rauthe S., Meyer T. Diagnosis and misdiagnosis of necrotizing soft tissue infections: three case reports // Cases J. — 2008. — № 1. — Р. 252. ссылка
13. Острая и хроническая хирургическая инфекция: учеб. пособие / Сост.: А. Г. Хасанов, И. Ф. Суфияров, М. А. Нуртдинов. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2018. — 58 с.
14. National Organization for Rare Disorders. Clostridial myonecrosis. — 2018.
15. Bush L. M. Gas Gangrene (Clostridial Myonecrosis) // MSD Manual. — 2021.
16. Rewa O., Smith C. A. Medical cause of compartment syndrome: a fatal case of Clostridium septicum // BMJ Case Rep. — 2012.ссылка
17. Милевски И. Патогенез и иммунитет при газовой гангрене // Dommedika. — 2019.
18. Stoyanov G. S., Dzhenkov D. L., Petkova L. Primary abdominal gas gangrene: a report of two autopsy cases // Autops Case Rep. — 2021. — Vol. 11.ссылка