В феврале 2019 года в нейрохирургическое отделение Дорожной клинической больницы на станции Нижний Новгород поступил пациент с симптомами радикулопатии L5 позвонка справа после продолжительной консервативной терапии для проведения оперативного лечения.
Жалобы
Жаловался на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по передненаружной поверхности правого бедра и голени, а также на снижение чувствительности тыльной поверхности правой стопы и слабость в правой стопе и большом пальце при тыльном подъёме.
Боль в правой ноге снижается после приёма анальгетиков, усиливается в вертикальном положении, при ходьбе и наклонах вперёд.
Анамнез
Вертеброгенные нарушения беспокоят длительное время. В связи с последним обострением — прострелом и болью в правой ноге — с 19.11.2018 года до момента поступления проходил лечение в поликлинике и в стационаре по месту жительства, но без существенной динамики: болевой синдром уменьшился, отмечаются чувствительные нарушения, снижение силы в правой стопе, вертебральный синдром и нарушение походки из-за болей.По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (ПКОП) от 23.11.2018 года, наблюдается МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений сегментов ПКОП, медиальная грыжа L4-L5 и L5-S1 позвонков, относительный спинальный стеноз позвоночного канала на уровне сегмента L4-L5.Направлен на хирургическое лечение в указанную Дорожную клиническую больницу для оперативного лечения.
Работает бульдозеристом. Со слов пациента, с юношества занимается тяжёлым физическим трудом.
Обследование
Соматически здоров. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Речь правильная. Зрачки d=s, округлой формы, d = 3 мм, фотореакция средней живости. Ширина глазных щелей в пределах нормы. Движения глазных яблок в полном объёме. Чувствительность в зонах иннервации ветвей тройничного нерва и функция мимических мышц не нарушены. Фонация и глотание в норме. Язык по средней линии.Походка щадящая из-за болей. Сухожильные рефлексы d=s, средней живости. Гипестезия (сниженная чувствительность) в зоне иннерваций L5 корешка справа. Наблюдается корешковый болевой синдром по передненаружной поверхности правого бедра и голени. Симптом Ласега справа при подъёме ноги до угла 45 градусов и выше положителен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальные симптомы отсутствуют. Отмечается дефанс (напряжение) паравертебральных мышц поясничного отдела.
Функциональная спондилография поясничного отдела от 12.02.2019: остеохондроз II степени; спондилоартроз; нестабильность сегментов на уровне L4-L5 и L5-S1; ретролистез — смещение L5 позвонка назад — I степени.Электронейромиография (ЭНМГ) от 12.02.2019: малоберцовые нервы в норме с обеих сторон; признаки заинтересованности корешков L4-S1 справа.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ПКОП от 13.02.2019: КТ-картина дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника; большая задняя срединная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 позвонков с абсолютным стенозом спинального канала; задние диффузные протрузии дисков L5-S1 и умеренная протрузия уровня L2-L3. МРТ ПКОП от 14.02.2019: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений сегментов ПКОП; задняя медианная экструзия (выбухание) диска L4-L5 с признаками компрессии корешков конского хвоста и вторичного дурального стеноза на уровне L4-L5 на 2/3; протрузии дисков L2-L3 и L5-S1; ретролистез L5 I степени.
Диагноз
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дискогенная радикулопатия L5 справа, обусловленная секвестрированной парамедианной транслигаментарной грыжей диска L4-L5 с компрессией L5 корешка и абсолютным стенозом позвоночного канала. Выраженный стойкий болевой и миотонический синдром.
МРТ до операции в трёх проекциях
Рентгенография ПКОП после операции
Рентгенография ПКОП после операции
Лечение
19.02.2019 проведены:⠀•⠀двусторонняя расширенная интерламинэктомия (удаление грыжи диска);⠀•⠀двусторонняя фасетэктомия (удаление суставной поверхности позвонков);⠀•⠀микродискэктомия (удаление межпозвонковой грыжи) с последующим спондилодезом (обездвиживанием позвонков) PLIF кейджами Peek CONCORD Вullet и фиксацией сегмента 4 винтовой ТПФС фирмы Stryker ХIA3. Длительность хирургического лечения — около четырёх часов.ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ:1. В пронационном положении пациента на операционном столе после предварительной маркировки нужного уровня сделан разрез по линии остистых отростков от L1 до L5 длиной 10 см:⠀•⠀рассечены кожа, поверхностная фасция, общая фасция справа и слева,а также волокна футлярной фасции с каждой стороны;⠀•⠀выделены суставные отростки 4 и 5 поясничных позвонков.2. Под контролем электронно-оптического преобразователя (в двух проекциях) в ножки L4 и L5 позвонков установлены полиаксиальные винты длиной 55 мм и диаметром 6,5 мм.3. В предварительно ревизованный межпозвонковый диск L4-L5 с обеих сторон после очищения замыкательных пластин смежных позвонков установлены два кейджа типа Peek CONCORD Bullet размерами 9*11*27 мм. Полость кейджей заполнена аутокостью. Винты стоят адекватно, укреплены на стержнях.4. Рана обильно промыта физраствором с антибиотиками (цефтриаксон 2,0) и перекисью водорода, а также водным раствором хлоргексидина, установлены улавливающие дренажи типа РЕДОН с двумя трубками справа и слева, послойно ушиты все фасции и кожа. Наложена спиртовая повязка.В дальнейшем проводилось консервативное лечение: приём НПВП, глюкокортикостероидов, анестетиков, витаминов группы В, АХЭ препаратов, антикоагулянтов, сосудистая терапия, антибиотикотерапия и перевязки.
Динамика положительная. Корешковый болевой синдром купирован полностью. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Для скорейшего восстановления функции правой ноги при проведении реабилитации в раннем послеоперационном периоде было подключено физиотерапевтическое лечение.
Заключение
Оперативное лечение дегенеративного абсолютного стеноза позвоночного канала с корешковой компрессией и проявлениями нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте на уровне компрессии является безальтернативным методом лечения.
Прогноз и рекомендации
Прогноз:
- Ожидается устойчивый рост в ключевых отраслях.
- Вероятны изменения в политическом курсе, что может повлиять на деловую неустойчивость.
- Спрос на инновационные технологии продолжит увеличиваться.
- Международное сотрудничество выйдет на новый уровень, способствуя более тесной интеграции.
- Возможны новые вызовы в экологической сфере из-за изменения климата.
Рекомендации:
- Вкладывать ресурсы в развитие передовых технологий и инноваций.
- Укреплять связи с международными партнерами для укрепления позиций на мировом рынке.
- Придерживаться гибкости в стратегиях и планировании для лучшей адаптации к меняющимся условиям.
- Участвовать в экологических инициативах, чтобы минимизировать негативное воздействие на природу.
- Создавать и развивать программы по обучению и переподготовке сотрудников для повышения их компетентности.
Следуя этим рекомендациям, можно не только улучшить текущие показатели, но и создать потенциал для длительного и стабильно положительного развития в долгосрочной перспективе.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Что такое абсолютный дегенеративный стеноз позвоночного канала?
Абсолютный дегенеративный стеноз позвоночного канала — это патологическое состояние, при котором происходит сужение позвоночного канала до критических размеров. Оно возникает вследствие дегенеративных изменений, таких как разрастание костной или мягкотканной структуры, что приводит к компрессии спинного мозга и нервных корешков. В сегменте L4-L5 этот процесс может вызвать сильные болевые ощущения, слабость в ногах и даже нарушение функций тазовых органов.
Какие симптомы свидетельствуют о необходимости хирургического лечения абсолютного стеноза в сегменте L4-L5?
Симптомы, указывающие на необходимость хирургического вмешательства при абсолютном стенозе в сегменте L4-L5, включают сильную и постоянную боль в пояснице, иррадиирующую в ягодицы и ноги, слабость и онемение в нижних конечностях, сложности при ходьбе и стоянии. Особое внимание уделяется нарушениям функций тазовых органов, таким как недержание мочи и кала. Если консервативное лечение не приносит облегчения, рассматривается оперативное вмешательство.
Какие методы диагностики используются перед проведением операции на сегменте L4-L5?
Перед проведением операции на сегменте L4-L5 используются несколько методов диагностики. В первую очередь, проводится клинический осмотр и сбор анамнеза пациента. Визуализационные методы включают магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет получить детальное изображение мягких тканей и состояние позвоночного канала. Также часто применяется компьютерная томография (КТ) для оценки костных структур и узкого сегмента. Электронейромиография (ЭНМГ) может использоваться для определения степени поражения нервных корешков.
Какие варианты хирургического лечения существуют для абсолютного стеноза позвоночного канала?
Существует несколько вариантов хирургического лечения абсолютного стеноза позвоночного канала. Одним из них является декомпрессивная ламинэктомия, при которой удаляется часть костной структуры или межпозвоночного диска для уменьшения давления на спинной мозг и нервные корешки. Другой метод — микродискэктомия, при которой удаляют часть межпозвоночного диска минимально инвазивным способом. Для стабилизации позвоночного столба могут использоваться различные виды спинальных фиксаторов и стабилизирующих устройств. Выбор метода зависит от конкретного случая и состояния пациента.
Какие могут быть осложнения после хирургического вмешательства на позвоночнике в области L4-L5?
После хирургического вмешательства на позвоночнике в области L4-L5 могут возникнуть различные осложнения, хотя вероятность их постепенно уменьшается благодаря совершенствованию хирургических техник. Среди возможных осложнений можно отметить инфекционные процессы в области операционного вмешательства, кровотечения, травмирование нервных структур, что может привести к дополнительным неврологическим нарушениям, как например, слабость или онемение конечностей. Также возможно развитие спаек и рубцовых изменений, что может вызвать повторное возникновение боли. Однако большинство осложнений можно успешно лечить при раннем выявлении.
Что такое абсолютный дегенеративный стеноз позвоночного канала и как он развивается в сегменте L4-L5?
Абсолютный дегенеративный стеноз позвоночного канала — это состояние, при котором происходит сужение центрального позвоночного канала, что приводит к компрессии спинного мозга или нервных корешков. В сегменте L4-L5 (поясничный отдел позвоночника) это может быть вызвано различными дегенеративными изменениями, такими как грыжа межпозвоночного диска, гипертрофия связок и суставов, развитие костных наростов (остеофитов). Эти изменения могут быть следствием возрастных изменений, травм, неправильной осанки или нагрузки на позвоночник. Пациенты с таким диагнозом часто испытывают боли в нижней части спины, слабость в ногах и другие неврологические симптомы.
