29 июня 2018 года из Жуковской ГКБ в отделение реанимации и интенсивной терапии Инфекционной клинической больницы № 2 (ОРИТ ИКБ № 2) в Москве доставили пациента в критическом состоянии с диагнозом «тропическая
малярия, тяжёлое течение».
Жалобы
Сам пациент жалоб не предъявлял из-за тяжести состояния.
Факторов, облегчающих или усиливающих симптомы, не выявлено.
Анамнез
С 10 по 12 июня 2018 года мужчина находился в Южном Судане. Перед поездкой прививки не делал, противомалярийные препараты не принимал, репелленты не использовал.
26 июня 2018 года из Раменской ЦРБ пациента доставили на подстанцию скорой медицинской помощи Жуковской ГКБ с острой печёночно-почечной недостаточностью из-за отравления таблетками Парацетамола. Из медицинской документации известно, что с 23 по 25 июня мужчина выпил 32 таблетки Парацетамола по 500 мг в связи с температурой до 40°C.
В Жуковской ГКБ 28 и 29 июня были проведены сеансы гемодиализа, а также целенаправленная противомалярийная терапия Делагилом. 29 июня пациента перевели в ОРИТ ИКБ № 2.
Обследование
При поступлении в ИКБ № 2 сознание у пациента спутанное, он заторможен, сонлив, обессилен, может общаться, но быстро истощается. Зрачки равные, узкие, фотореакция сохранена, менингеальных знаков (например, напряжённости затылочных мышц) и грубой очаговой неврологической симптоматики (паралича конечностей и др.) нет. Не лихорадит.
Кожа желтушная, высыпаний нет, видны гематомы в местах инъекций, определяются выраженные отёки конъюнктивы глаз, лица, кистей и спины. Дышит пациент самостоятельно, но есть экспираторная одышка (нарушение вдоха).
Частота дыхательных движений (ЧДД) 22–26 в минуту. Аускультативно (при выслушивании) дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Гемодинамика с тенденцией к
тахикардии: частота сердечных сокращений (ЧСС) 135–155 в минуту. Артериальное давление (АД) 120/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм неправильный (
мерцательная аритмия, тахисистолическая форма). Живот мягкий, увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки.
У пациента был установлен назогастральный зонд (трубка, которая вводится в желудок через нос) и уретральный катетер. По назогастральному зонду отходило застойное содержимое желудка жёлтого цвета. По уретральному катетеру отошло 50 мл тёмной мочи, т. е. мочеиспускание было снижено (анурия). Стула не было.
По результату клинического анализа крови от 29 июня обнаружен Plasmodium falciparum (простейший паразит, вызывающий малярию) в высокой концентрации — 124 020 в 1 мкл. Известно, что концентрация Plasmodium falciparum более 100 000 в 1 мкл значительно ухудшает прогноз заболевания.
В биохимическом анализе крови определялись признаки выраженной печёночно-почечной недостаточности.
Диагноз
Тропическая малярия, позднее поступление, церебральная форма, тяжёлое течение. Экзогенная интоксикация (отравление) Парацетамолом (32 таблетки в течение двух суток) с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), полисегментарной левосторонней
пневмонии и респираторного дистресс-синдрома (РДС).
Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма.
Одновременное применение различных методов: ИВЛ, плазмаферез, ЭКМО и ПВВГДФ
Я (заведующий ОРИТ) и спасённый пациент: представление этого случая на программе у Елены Малышевой «Жить здорово»
Лечение
Чтобы провести комплексную интенсивную терапию под контролем показателей центральной гемодинамики, по жизненным показаниям в центральную вену установили катетер.
Учитывая клиническую картину отёка головного мозга, сделали интубацию трахеи, т. е. ввели в трахею эндотрахеальную трубку. Затем через неё начали искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) аппаратом Drager Evita XL.
Учитывая СПОН, гипергидратационный синдром (избыточное содержание воды в организме) и анурию, начали проводить продлённую вено-венозную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) для очищения крови от токсинов.
Из-за прогрессирования печёночной недостаточности стали проводить сеансы плазмафереза в режиме плазмообмена в объёме 2000 мл с учётом отравления Парацетамолом. В ходе этой процедуры из организма удалили плазму и заменили её на донорскую.
Также проводилась комплексная интенсивная медикаментозная терапия, которая включала:
- антибактериальное лечение: Меронем 6 г/сут, Левофлоксацин 1000 мг/сут, Доксициклин 400 мг/сут;
- антиаритмическую терапию — чтобы нормализовать работу сердца;
- противоотёчную терапию с осмодиурезом (введением осмотических диуретиков) — чтобы вывести лишнюю жидкость и увеличить объём мочи;
- антигипоксантную терапию и респираторную поддержку — чтобы помочь организму справиться с нехваткой кислорода;
- дезинтоксикационную терапию — для выведения токсинов;
- реологическое лечение — чтобы улучшить свойства крови;
- симптоматическую терапию — чтобы справиться с признаками болезни;
- медикаментозную седацию (неглубокий сон).
По жизненным показаниям пациенту начали внутривенно вводить противомалярийное средство — Хинин.
Несмотря на интенсивную терапию, состояние больного оставалось крайне тяжёлым. Это объяснялось усугублением полиорганной недостаточности из-за массивной гибели паразитов.
Сердечно-сосудистая недостаточность потребовала подключения микроструйной инфузии кардиотоников, которые стимулируют работу сердца; из-за дыхательной недостаточности требовалось корректировать параметры ИВЛ, чтобы обеспечить адекватный газообмен.
Динамика лечения по датам
01.07.18. Учитывая продлённую ИВЛ, больному под внутривенным наркозом наложили трахеостому, т. е. создали в трахее отверстие. Эндотрахеальную трубку удалили, чтобы избежать раздражающего действия на ротоглотку и гортань. ИВЛ стали проводить через трахеостому.
02.07.18. Проконсультировались с врачами Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского: научным сотрудником по лечению острых эндотоксикозов В. В. Киселёвым и врачом анестезиологом-реаниматологом Т. И. Калачёвой. Из-за печёночной недостаточности важно было принять решение, нужна ли пациенту заместительная печёночная терапия (MARS). На фоне проводимой интенсивной терапии отмечалась положительная динамика, поэтому на момент осмотра пациент не нуждался в заместительной печёночной терапии.
Учитывая тотальное поражение лёгких и связанный с этим неадекватный газообмен на фоне ИВЛ в различных режимах, начали проводить экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Устройство ЭКМО представляет собой аппарат искусственного кровообращения, который выполняет работу сердца и лёгких, когда они плохо функционируют. При ЭКМО кровь насыщается кислородом с помощью специального устройства — оксигенатора. В то же время продолжали проводить ПВВГДФ, плазмаферез и комплексную медикаментозную интенсивную терапию. За состоянием пациента наблюдал руководитель центра ЭКМО Городской клинической больницы № 52 М. В. Кецкало. На фоне терапии динамика была положительной.
На фоне этиотропной (противомалярийной) терапии Хинином 2 гр/сут и Доксициклином 0,2 гр/сут количество паразитов снизилось до 594 плазмодиев в 1 мкл.
10.07.18 Отмечается положительная динамика. Когда в оксигенатор прекратили подавать газ, сатурация (насыщение крови кислородом) была не менее 99 % (в норме) при FiO2 (доле кислорода во вдыхаемом газе) — 0,5. Эти показатели указывают на то, что сердце и лёгкие могут работать самостоятельно, поэтому было принято совместное решение удалить систему ЭКМО.
Так как в течение 7 суток паразиты в крови пациента не выявлялись, противопаразитарную терапию Доксициклином прекратили. А комплексную интенсивную терапию, включающую ПВВГДФ и ИВЛ, продолжили.
13.07.18. По данным рентгенографии органов грудной клетки, динамика была положительной. Синдром полиорганной недостаточности тоже проходил, поэтому больному отключили медикаментозную седацию, чтобы оценить уровень сознания.
14.07.18. Так как сознание и спонтанное дыхание у пациента восстановились, его перевели на вспомогательную вентиляцию лёгких (ВВЛ) в режиме СРАР+Ps. Этот режим поддерживает дыхание пациента, основываясь на его собственных дыхательных движениях. Затем респираторную поддержку постепенно снижали.
18.07.18. Прекратили ПВВГДФ.
19.07.18. Отключили пациента от респиратора и перевели на самостоятельное дыхание через трахеостому, подключили инсуфляцию (вдувание) увлажнённого кислорода.
24.07.18. Удалили трахеостомическую трубку. Пациент дышал самостоятельно, через верхние дыхательные пути. Пил тоже сам, не попёрхиваясь.
06.08.18. У пациента стабильное состояние средней тяжести. Он в сознании, может говорить. Зрачки равные, узкие, фотореакция сохранена. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
Температура тела 36,6 °C. Кожа обычной окраски, высыпаний нет, сохраняется пастозность (незначительная отёчность) стоп и кистей. Дыхание самостоятельное, адекватное, ЧДД 17 в минуту, сатурация 96 %.
При аускультации (выслушивании) дыхание проводится во все отделы лёгких, несколько ослаблено с обеих сторон по боковой поверхности, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 100 ударов в минуту, АД 150/75 мм рт. ст. Центральное венозное давление (ЦВД) + 50 мм вод. ст. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации (прощупыванию), кишечные шумы вялые. По зонду питание усваивает. Застоя нет. Стул жидкий, коричневого цвета, необильный. Диурез (объём мочи) сохранён.
Так как состояние пациента стабилизировалось, дальнейшее лечение в условиях ОРИТ не требовалось. По согласованию с заведующей 4-м инфекционным отделением Е. Т. Вдовиной, больного перевели в её отделение для дальнейшего лечения.
Таким образом, 6 августа 2018 года пациента выписали из ОРИТ в удовлетворительном состоянии. При выписке рекомендовали ему обратиться в отделение реабилитации Городской клинической больницы имени С. С. Юдина.
Заключение
Тропическая малярия – это смертельно опасное заболевание. Прогноз болезни во многом зависит от того, когда началась этиотропная терапия. Её важно начать как можно раньше, уже при малейших признаках заболевания (например, при повышении температуры тела или ознобе после посещения южных стран). Пациент поступил лишь на 7-е сутки после появления первых симптомов, в таких случаях болезнь чаще всего заканчивается летальным исходом.
Однако благодаря применению современных методов лечения и тесному взаимодействию различных медицинских учреждений Москвы пациента удалось спасти, даже несмотря на сопутствующее отравление Парацетамолом и развитие синдрома полиорганной недостаточности.
Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение представляет собой процесс регулярного контроля состояния пациента с целью отслеживания изменений, которые могут возникнуть с течением времени. Этот подход позволяет своевременно выявлять возможные осложнения и корректировать лечение в соответствии с новыми данными. Использование данного метода особенно актуально в случае хронических заболеваний или состояний, требующих постоянного внимания специалистов.
В процессе динамического мониторинга медицинские работники периодически проводят обследования и анализируют состояния органических систем и функций организма пациента. На основании полученной информации возможно принять эффективные решения относительно дальнейших медицинских вмешательств или корректировки терапии. Данный подход также позволяет оценить эффективность применяемых методов и, при необходимости, изменять их для достижения наилучших результатов.
Для проведения данного вида наблюдения применяются различные инструменты и методики, такие как лабораторные исследования, визуальные диагностики и регулярные физикальные осмотры. Важную роль играют не только стандартные методы, но и персонализированный подход к каждому пациенту, учитывающий его индивидуальные особенности и медицинскую историю.
Регулярные визиты к врачу, учет симптомов и использование современных технологий позволяют минимизировать риски ухудшения состояния здоровья. Эффективность данной стратегии во многом зависит от слаженной работы медицинских специалистов и активного участия самого пациента в процессе. Постоянный диалог и сотрудничество между врачом и пациентом важны для достижения стабильного и благоприятного состояния здоровья последние годы жизни пациента.
Таким образом, динамическое наблюдение является ключевым элементом в управлении здоровьем пациентов, позволяющим эффективно контролировать развитие заболеваний, проводить своевременную коррекцию лечения и обеспечивать высокий уровень медицинской помощи. Этот постоянный процесс требует внимательности, ответственности и профессионализма со стороны медицинских работников, а также активного участия и осведомленности пациента.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Какие симптомы наблюдаются при тропической малярии тяжёлого течения?
Тропическая малярия тяжёлого течения может проявляться рядом острых симптомов, включая высокую лихорадку, сильные головные боли, мышечную боль, тошноту и рвоту. В самых тяжелых случаях наблюдаются признаки повреждения мозга, такие как дезориентация, когнитивные нарушения и потеря сознания. Без своевременного лечения болезнь может привести к летальному исходу из-за осложнений, таких как органная недостаточность.
Какие методы лечения используются для спасения пациентов с тропической малярией тяжёлого течения?
Лечение тропической малярии тяжёлого течения подразумевает применение мощных противомалярийных препаратов, таких как артемизинин и его производные. Пациенты также нуждаются в поддерживающей терапии для смягчения симптомов и предотвращения осложнений. Это может включать внутривенное введение жидкости, электролитов и, в некоторых случаях, переливание крови. Важным аспектом является пребывание пациента под постоянным медицинским наблюдением.
Как был диагностирован случай тяжелой тропической малярии, описанный в статье?
Диагностика тропической малярии тяжёлого течения, описанная в статье, включала несколько шагов. Первоначально, при поступлении пациента, были взяты образцы крови для микроскопического исследования на предмет присутствия паразитов Plasmodium falciparum. Это является основным методом диагностики малярии. Также использовались быстрые диагностические тесты (РДТ) для подтверждения диагноза и определения уровня паразитемии. Клиническая оценка состояния пациента и его симптомов играла важную роль в постановке диагноза.
Какие предостережения и рекомендации приводятся для предотвращения тропической малярии?
Для предотвращения тропической малярии рекомендуется принимать профилактические меры, особенно при поездках в эндемичные регионы. Основные предостережения включают использование средств от комаров, ношение одежды с длинными рукавами и брюками, а также использование противомоскитных сеток во время сна. Также важным элементом является приём профилактических противомалярийных препаратов перед поездкой, во время пребывания и некоторое время после возвращения из эндемичной зоны. Путешественникам рекомендуется консультироваться с врачом для индивидуального подбора профилактических средств.
Какие сложности могут возникнуть при лечении тропической малярии у пациента в тяжёлой форме?
Лечение тропической малярии тяжёлого течения может быть затруднено множеством факторов. Во-первых, это наличие резистентности к определённым противомалярийным препаратам, что требует выбора эффективной комбинации лекарств. Во-вторых, состояние пациента может требовать сложных и интенсивных мер поддерживающей терапии, таких как внутривенные вливания и мониторинг функции жизненно важных органов. Также требуется оперативное реагирование медицинского персонала на любые осложнения, такие как дыхательная недостаточность или почечная недостаточность. Кроме того, ограниченные ресурсы и недостаток оборудования в некоторых медицинских учреждениях могут усложнить процесс лечения.
