1 октября 2021 года бригада скорой помощи привезла в больницу 55-летнего мужчину с жалобами на сильную давящую боль за грудиной, которая отдавала в левую руку.
Жалобы
Пациент рассказал, что он ничего не делал, когда неожиданно появилась боль. Это произошло примерно за час до того, как он оказался в больнице. Мужчина также отметил перебои в работе сердца и учащённое неритмичное сердцебиение. Таких симптомов раньше не было.
Болезненные ощущения сопровождались потливостью и одышкой. Пациент принял нитраты, анальгетики и противовоспалительные средства (НПВС), но безрезультатно.
Анамнез
С 2018 года страдал от
гипертонии, но обследование не проходил и никак не лечился. Максимальные показатели артериального давления — до 200/100 мм рт. ст. При кризах принимал 25 мг Капотена.
Когда появилась боль, мужчина сам вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в приёмное отделение стационара ЧКВ-центра.
Пациент работает экономистом в фирме. Вредных привычек и лекарственной непереносимости нет. Травм и операций не было. Болеет
сахарным диабетом 2-го типа в течение 2 лет, а также
дислипидемией (общий холестерин — 6,3 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 4,5 ммоль/л). По вечерам принимает Сиофор 500.
Обследование
Пациент весил 86 кг при росте 175 см (индекс массы тела — 28, избыточный вес). Находился в тяжёлом состоянии, из-за острой коронарной и
сердечной недостаточности. Кожа и видимые слизистые были бледными и влажными. Очаговой неврологической симптоматики не было.
В лёгких дыхание нормальное, выслушивалось по всем полям, присутствовали единичные влажные хрипы в нижних отделах. Частота дыхательных движений — 20 вдохов и выдохов в минуту. Насыщение крови кислородом — 98 %.
Границы относительной сердечной тупости (участок груди, где по притупленному звуку определяют область сердца): левая — в сантиметре от левой среднеключичной линии, правая — по правому краю грудины, верхняя — на уровне третьего ребра. Тоны сердца приглушённые и аритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 96–105 ударов в минуту. Артериальное давление — 137/89 мм рт. ст. Пульсация сосудов ног сохранилась.
Язык влажный и чистый. Печень не выходила за край рёберной дуги. Поколачивание почек безболезненное. Стопы незначительно отекли. Стул в норме.
По данным лабораторных показателей, в общем анализе крови выявлен повышенный уровень:
- лейкоцитов — 16 Ед/л;
- сахара в крови — 15 ммоль/л;
- гликированного гемоглобина — 9 %;
- аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) — в 2 раза;
- тропонин I — 6 нг/мл;
- общий холестерин — 6,7 ммоль/л;
- ЛПНП — 4,6 ммоль/л.
Электролиты, креатинин и мочевина в пределах нормы. В моче обнаружили глюкозу и белок.
По данным ЭКГ:
- фибрилляция предсердий с ЧСС 100–110 ударов в минуту;
- отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево;
- подъём сегмента ST V1–V6 на 3 мм.
По результатам ЭхоКГ:
- фракция выброса — 40 % по Симпсону (ниже нормы);
- конечный диастолический размер (КДР) — 5,3 см;
- конечный систолический размер (КСР) — 4 см;
- межжелудочковая перегородка — 1,3 см;
- задняя стенка левого желудочка (ЛЖ) — 1,2 см;
- индекс массы миокарда ЛЖ — 126 г/м (выше нормы);
- индекс объёма левого предсердия — 50;
- правое предсердие — 4,2 см;
- правый желудочек — 3 см;
- атеросклероз аорты;
- дилатация (увеличение объёма) левого предсердия III степени (тяжёлая);
- митральная недостаточность I–II степени (умеренная);
- эксцентрическая гипертрофия (увеличение объёма полости) ЛЖ;
- небольшое истончение и слабая подвижность всех верхних, средних, перегородочных и переднего сегментов ЛЖ;
- сниженный выброс крови в аорту из-за плохого сокращения ЛЖ;
- недостаточность трёхстворчатого клапана I–II степени (умеренная);
- расчётное систолическое давление (САД) в лёгочной артерии — 55 мм рт. ст. (выше нормы).
Рентгенография органов грудной клетки показала кардиомегалию I степени (лёгкое увеличение сердца) и склероз дуги аорты.
По данным дуплексного сканирования внечерепных магистральных сосудов:
- однородная бляшка с ровной поверхностью на внутренней сонной артерии слева, стеноз — 35 %;
- стенозы с левой стороны общей сонной артерии — 36 %.
Пациенту также выполнили коронарографию, по результатам которой выявлен атеросклероз коронарных артерий и стеноз 85 % в проксимальной трети (т. е. ближе к аорте).
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда с подъёмом сегмента ST. Атеросклероз коронарных артерий: стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети.
Диагноз осложнён: острой сердечной недостаточностью II (слабо выраженной) степени, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с 4%-м риском развития инсульта (CHA2DS2-VASc — 4 балла) и вероятным развитием кровотечения.
Сопутствующие патологии: гипертоническая болезнь 3 стадии (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений),
артериальная гипертензия III (тяжёлой) степени, 4 (высокого) риска, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия.
Лечение
Мужчине ввели наркотические анальгетики и доставили в операционную, где выполнили транслюминальную баллонную ангиопластику и установили в переднюю межжелудочковую ветвь стент с лекарственным покрытием (600 мг Клопидогрела).
Чтобы устранить пароксизм фибрилляции предсердий, пациенту ввели 450 мг Кордарона. В течение 5 дней ему делали подкожную инъекцию 2,5 мг Арикстры, а затем назначили Ксарелто — таблетки по 15 мг.
Также пациент принимал:
- Бисопролол — по 1,25 мг;
- Кордарон — по 200 мг по схеме;
- Эплеренон — по 25 мг;
- Лизиноприл — по 10 мг утром;
- Амлодипин — по 5 мг вечером;
- Аспирин + 75 мг Клопидогрела;
- Ксарелто — по 15 мг;
- Аторвастатин — по 40 мг;
- Джардинс — по 25 мг;
- Метформин — по 500 мг.
Мужчина провёл в больнице 10 дней, после чего его перевели из кардиологического в реабилитационное отделение, где он находился ещё 2 недели.
На фоне проводимой терапии нарушения сердечного ритма и боль прошли, артериальное давление стабилизировалось на показателях 110/70 мм рт. ст. Пациент стал легче переносить физические нагрузки.
После выписки мужчине объяснили, как принимать препараты дома, и рекомендовали соблюдать гипохолестериновую, низкосолевую диету, контролировать уровень липидов и гликемии, а также регулярно делать аэробные упражнения. Пациенту также советовали регулярно наблюдаться у кардиолога и эндокринолога.
Мужчина пришёл на контрольный приём через месяц. Инструментальная диагностика выявила положительную динамику: фракция выброса увеличилась с 40 до 50 %, немного снизилась гипертрофия левого желудочка.
В лабораторных показателях отмечалось снижение общего холестерина до 5 ммоль/л, ЛПНП до 2,0 ммоль/л и нормализация углеводного обмена (сахар в крови натощак — 5,3 ммоль/л).
Заключение
Этот клинический случай является одним из типичных случаев острого коронарного синдрома. В такой ситуации крайне важно быстро поставить правильный диагноз и начать полноценное лечение. Для этого необходимо незамедлительно доставить пациента в ЧКВ-центр, чтобы провести реперфузионную терапию, т. е. восстановить кровоток. В дальнейшем важно продолжить правильное лечение, провести реабилитацию и следить за изменениями в состоянии пациента.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Какие симптомы указывают на острый коронарный синдром и как их распознать в домашних условиях?
Основными симптомами острого коронарного синдрома являются: сжимающая боль в груди, которая может распространяться на левую руку, шею, спину или челюсть; одышка; повышенное потоотделение; головокружение; тошнота и рвота. Эти симптомы могут проявляться по-разному у мужчин и женщин, часто у женщин они выражены менее ярко. При подозрении на острый коронарный синдром важно немедленно вызвать скорую помощь, так как своевременная медицинская помощь существенно повышает шансы на успешное лечение.
Какие методы диагностики используют в стационаре для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома?
В стационаре для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома используют следующие методы: электрокардиограмма (ЭКГ) — позволяет выявить изменения в сердце, характерные для инфаркта миокарда; анализ крови на уровень тропонинов — маркеры, повышенные уровни которых указывают на повреждение сердечной мышцы; эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, помогает оценить его функциональное состояние; коронарная ангиография — рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий, которое позволяет выявить области сужения или закупорки сосудов.
Какие первоначальные меры должны быть предприняты при поступлении пациента с острым коронарным синдромом в стационар?
При поступлении пациента с острым коронарным синдромом в стационар необходимо немедленно провести ЭКГ, чтобы определить характер и локализацию ишемии или инфаркта. Одновременно берут кровь на тропонины для оценки повреждения сердечной мышцы. Пациенту может быть назначен аспирин для предотвращения образования тромбов и нитроглицерин для снятия боли и уменьшения нагрузки на сердце. В случае сильной боли вводят морфин. Пациента подключают к мониторингу жизненно важных показателей для своевременного реагирования на любые изменения состояния.
Какова роль реабилитации после сердечного приступа и какие методы применяются для восстановления пациента?
Реабилитация после сердечного приступа играет ключевую роль в восстановлении пациента и снижении риска повторных сердечных событий. Реабилитационная программа включает в себя физическую активность под контролем специалистов, которая помогает улучшить работу сердечно-сосудистой системы и восстановить выносливость пациента. Также важны психологическая поддержка и обучение правильному образу жизни, включая диету, отказ от курения и управление стрессом. Медикаментозная терапия продолжается для предотвращения дальнейших сердечных осложнений. Совместные усилия врача и пациента позволяют достичь наилучших результатов в процессе реабилитации.
Какие медикаментозные меры включаются в стандарт лечения острого коронарного синдрома в стационаре?
Стандарт лечения острого коронарного синдрома в стационаре включает несколько ключевых медикаментозных мер: антиагреганты (например, аспирин) для разжижения крови и предотвращения образования тромбов, антикоагулянты для предотвращения дальнейшего свертывания крови, нитраты для расширения сосудов и уменьшения болевых ощущений, бета-блокаторы для снижения частоты сердечных сокращений и нагрузки на сердце, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) для снижения артериального давления и защиты сердечной мышцы. В некоторых случаях могут быть применены статины для снижения уровня холестерина в крови.
