Болезнь Шенлейн — Геноха - симптомы и лечение

Болезнь Шенлейн — Геноха (Henoch — Schonlein purpura) — это воспаление мелких сосудов (капилляров, венул и артериол) кожи, суставов, кишечника и почек, реже лёгких и центральной нервной системы. Болезнь чаще встречается у детей. Она проявляется красными высыпаниями на коже (обычно на ногах и ягодицах), умеренными или сильными схваткообразными болями в животе и суставах.

Симптомы болезни Шенлейн — Геноха

Патология относится к системным васкулитам. Термин «системные» означает, что в патологический процесс вовлечено несколько органов и тканей, «васкулит» — это воспаление кровеносных сосудов.

Синонимы: геморрагический васкулит, пурпура Шенлейн — Геноха, капилляротоксикоз, аллергическая пурпура, анафилактоидная пурпура.

Распространённость

Распространённость патологии среди детей — 13,5–25 случаев на 100 тысяч. Преимущественно болеют мальчики 4–12 лет, но к подростковому возрасту разница в заболеваемости мальчиков и девочек исчезает .

У взрослых болезнь Шенлейн — Геноха встречается более чем в 10 раз реже (у 13–14 человек из миллиона), но протекает гораздо тяжелее, чем у детей .

Причины болезни Шенлейн — Геноха

Причины до сегодняшнего дня остаются неизвестными. У 40 % взрослых и детей болезнь развивается после воздействия различных триггеров и факторов риска . Началу заболевания могут предшествовать:

• Острые бактериальные и вирусные инфекции, чаще верхних дыхательных путей (носа, глотки и гортани). У детей с болезнью Шенлейн — Геноха часто выявляются микобактерии туберкулёза, вирусы гепатита В и С, Эпштейна — Барр, простого герпеса 1 и 2-го типа, цитомегаловирус, а также хламидии и токсоплазмы. У взрослых, в отличие от детей, начало заболевания меньше связано с сезонностью и предшествующими инфекциями.
• Лекарства: антибиотики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др.
• Вакцинация (против кори, краснухи, тифа, паратифа и др.), особенно на фоне или сразу после ОРВИ. Стоит уточнить, что пока нет данных, что какая-то вакцина точно вызывает болезнь.
• Пищевая аллергия.
• Укусы насекомых.
• Переохлаждение.
• Травма.
• Иногда геморрагический васкулит осложняет беременность, периодическую болезнь, цирроз печени и злокачественные новообразования .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Повышение температуры может быть как у детей, так и у взрослых. У детей болезнь начинается остро с подъёмами температуры тела до 38 °С, иногда выше. У взрослых лихорадка встречается реже.

Поражение кожи в виде геморрагической сыпи — наиболее частое проявление болезни, которое наблюдается у всех пациентов . Геморрагическая сыпь представляет собой окрашивание кожи или слизистых в красный цвет за счёт кровоизлияния, обычно из капилляров. Кровоизлияния могут быть плоскими и точечными (петехии), а могут слегка возвышаться над кожей (пальпируемая пурпура). Сыпь симметричная и сопровождается зудом. Чаще высыпания появляются на ногах, при этом сначала на стопах и голенях, затем распространяются на бёдра и ягодицы. Реже сыпь наблюдается на животе, спине и руках. Иногда патехии и пурпура сочетаются с ярко-розовыми или красными (эритематозными) пятнами, папулами и пузырьками.

Поражение кожи при болезни Шенлейн — Геноха [18, 19]

Суставной синдром — второй по частоте признак болезни Шенлейн — Геноха. Он развивается у 60–100 % пациентов, чаще у взрослых . Синдром проявляется болью в суставах и реже воспалением (артритом) преимущественно крупных суставов: голеностопных, коленных, реже лучезапястных и локтевых. Могут беспокоить боли в мышцах, отёки стоп и околосуставных тканей. Суставной синдром возникает одновременно с кожными высыпаниями, но может быть первым проявлением болезни. У взрослых артриты могут быть затяжными, для детей это не свойственно.

Боли в животе и другие проявления поражения ЖКТ наблюдаются у 2/3 пациентов . Боль чаще схваткообразная, но может быть и постоянной. Иногда она слабая, а иногда настолько сильная, что пациенты кричат от боли . Также может беспокоить тошнота и многократная рвота, которая приводит к обезвоживанию. В редких случаях болезнь Шенлейн — Геноха сопровождается желудочно-кишечным кровотечением, при этом наблюдается чёрный дегтеобразный стул и рвота «кофейной гущей».

Поражение почек чаще всего проявляется изолированным мочевым синдромом, т. е. повышенным содержанием белка и эритроцитов в моче. Поэтому без анализов повреждение почек можно заподозрить только в тяжёлых случаях, когда возникают почечные и внепочечные проявления нефрита: видимая примесь крови в моче, повышение артериального давления, отёки, снижение количества выделяемой мочи, развитие почечной недостаточности .

Болезнь Шенлейн — Геноха характеризуется накоплением в капиллярах кожи, суставов, почек и желудочно-кишечного тракта определённых защитных белков (антител) — иммуноглобулинов класса А (IgA). Причины их избыточного скопления пока неизвестны.

В течение первых трёх месяцев примерно у половины пациентов уровень IgA повышается преимущественно за счёт IgA 1-го подкласса . IgA1 — это полимеры с большой молекулярной массой (более 103 кДа), склонные соединяться друг с другом, что позволяет отнести их к иммунным комплексам (комплексам антиген-антитело). Полимерный IgA в составе иммунных комплексов вызывает воспаление стенки кровеносных сосудов.

Важно отметить, что изменяется не только количество IgA1, но и их качество. Это происходит из-за нарушения процесса гликозилирования (присоединения остатков сахаров). В результате образуются дефектные IgA1 — макромолекулы, которые длительно циркулируют в системном кровотоке. Почему нарушается гликозилирование IgA при болезни Шенлейн — Геноха, тоже неизвестно. Возможно, это связано с генетическими особенностями пациента.

При нарушении гликозилирования IgA чаще развивается гломерулонефрит (поражение почечных клубочков) . Иммунные комплексы откладываются в стенках сосудов и межкапиллярном пространстве почек и вызывают отёчность и пролиферацию (разрастание) клеток. Клетки повреждённой сосудистой стенки выделяют провоспалительные цитокины (интерлейкины и др.), а также молекулы адгезии, которые позволяют клеткам сцепляться между собой и прикрепляться к повреждённой стенке сосудов. В результате тромбоциты и эритроциты активно сцепляются друг с другом, повышая свёртываемость крови и образуя тромбы.

Под влиянием образующихся гистамина, серотонина и тромбоксанов увеличивается проницаемость сосудистой стенки, и через неё проходят плазма и клетки крови. В стенке капилляров развивается асептическое воспаление, клетки разрушаются, образуются тромбы, и сосуд разрывается. Это усугубляет аллергический отёк и геморрагический синдром .

Боли в животе также связаны с отёком (общим или очаговым), возникающим в стенке тонкой или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, на стенках желудка и кишечника возникают эрозии, которые объясняют желудочно-кишечные кровотечения. При эрозии крупных сосудов кровотечение может быть массивным.

Патология почек может быть различной. Изолированный мочевой синдром связан с поражением сосудистой стенки капилляров клубочков, в результате которого в мочу попадает большее количество белка и эритроцитов. У части пациентов развивается гломерулонефрит с характерной клинической картиной: отёками, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью.

Общепринятой и утверждённой классификации болезни Шенлейн — Геноха не разработано. В рабочих классификациях, которые используются в клинической практике, используются параметры, основанные на клинических симптомах и их комбинациях.

В России принята рабочая классификация, предложенная в 1984 году Ильиным А. А.

1. Клинические формы:

• Простая (кожная) — характеризуется воспалением только сосудов кожи (изолированный кожный васкулит).
• Смешанная — кожный васкулит в сочетании с симптомами поражения внутренних органов: суставным синдромом, болями в животе и др.
• Смешанная в сочетании с поражением почек.

2. Клинические синдромы — кожный, суставной, абдоминальный, почечный, лёгочный и др. В некоторых рабочих классификациях выделены отдельные клинические формы по ведущим клиническим синдромам: кожная, суставная, абдоминальная и почечная. Это объясняется тем, что иногда болезнь проявляется каким-либо одним синдромом .

3. Характер течения:

• Молниеносное — начало острое, все симптомы развиваются очень быстро. В течение нескольких дней может наступить смерть, чаще от тромбогеморрагических осложнений (тромбозов, тромбоэмболии или кровотечения).
• Острое — начало тоже острое, симптомы развиваются быстро, но в отличие от молниеносной формы, пациент выздоравливает в течение 1,5–2 месяцев, или заболевание переходит в хроническую форму.
• Подострое — клиническая картина развивается в течение длительного периода (от 2 месяцев до 1–2 лет). Обострения чередуется с ремиссиями длительностью от нескольких месяцев до полугода.
• Хроническое — болезнь продолжается более года, ремиссии длятся по несколько лет.

4. Степени тяжести:

• Лёгкая — состояние удовлетворительное, высыпания необильные, иногда болят суставы.
• Среднетяжёлая — высыпания на коже обильные, распространённые, беспокоят боли в суставах, отёки и периодические боли в животе, в моче может появиться кровь и следы белка.
• Тяжёлая — высыпания на коже обильные, сливаются между собой, могут быть участки некроза (отмирания) в виде чёрных корочек. Боли в животе приступообразные, интенсивные, также характерны желудочно-кишечные кровотечения, кровь в моче, нефротический синдром (повышение артериального давления, отёки, снижение количества выделяемой мочи и др.) и почечная недостаточность .

5. Фазы болезни:

• Активная — период активных клинических проявлений.
• Стихания — симптомы постепенно угасают .

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезнь Шенлейн — Геноха кодируется как D69.0 Аллергическая пурпура.

Обычно кожные проявления болезни Шенлейн — Геноха проходят бесследно, но иногда патология протекает с появлением на коже пузырей с кровью или участков отмирания кожи. Такие осложнения характерны для молниеносного течения болезни, но могут развиваться и при затяжном характере .

Геморрагическая сыпь и участки отмирания кожи [20]

К осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта относят инвагинацию кишечника (внедрение одной части кишки в другую), кишечную непроходимость, перфорацию кишечника с развитием перитонита (воспаления брюшины), желудочно-кишечное кровотечение. Умеренно выраженные неопасные кровотечения возникают в 50 % случаев, опасные кровотечения — в 5 % . Инвагинация кишечника, вероятно, связана с чрезмерным сокращением стенки кишечника. При инвагинации обычно появляются коликообразные боли в животе. Кишечная непроходимость вызывается либо инвагинацией кишечника, либо большой гематомой кишечной стенки .

Почечные осложнения включают особую форму нефрита — подострый злокачественный гломерулонефрит, который в течение нескольких месяцев приводит к почечной недостаточности.

Остальные осложнения относятся к редким формам геморрагического васкулита:

• При поражении сосудов лёгких возможны лёгочные кровотечения, иногда смертельные . Лёгочные симптомы связаны с воспалением капилляров межальвеолярных перегородок и отложением в них IgA.
• Патологические изменения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) наблюдаются очень редко и протекают по типу васкулита сосудов головного мозга. При этом могут возникать эпилептиформные припадки, интенсивные головные боли при кровоизлияниях в мозговые оболочки. Возможно также кровоизлияние в вещество головного и спинного мозга с развитием инфаркта (отмирания) мозга, клинически это состояние проявляется парезами (снижением мышечной силы), полинейропатией (поражением нервов) и комой.

Основой диагностики болезни Шенлейн — Геноха у детей являются критерии, предложенные Европейской лигой против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической ревматологической организацией по клиническим исследованиям (PRINTO) и Европейским обществом детских ревматологов (PReS) .

Основной критерий, который позволяет заподозрить патологию — типичный кожно-геморрагический синдром (сыпь, пурпура и др.). Если на коже нет никаких проявлений, значит это другое заболевание .

К дополнительным диагностическим критериям относят:

• боли в животе (разлитые или по типу колики с острым началом) и/или желудочно-кишечные кровотечения;
• острые боли в суставах без их припухлости или артрит с острым началом, припухлостью и нарушением работы суставов;
• поражение почек: белок в моче ˃ 0,3 г/сут или альбумин/креатинин в утренней порции мочи ˃ 30 ммоль/мг; видимая примесь крови в моче или ˃ 5 эритроцитов в поле зрения при лабораторном исследовании;
• патоморфологические изменения: отложение IgA в сосудах или почках .

Для диагностики заболевания у взрослых используются критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов (ASR):

• возраст начала заболевания до 20 лет;
• пальпируемая пурпура;
• острые боли в животе;
• гранулоциты в стенках артериол и венул, выявляемые при биопсии.

Наличие у пациента двух и более критериев позволяет поставить диагноз болезни Шенлейн — Геноха с точностью более 87 % .

Другие методы исследования являются дополнительными, они проводятся, чтобы определить активность и тяжесть заболевания.

Дополнительные исследования

Лабораторные:

• В общем (клиническом) анализе крови — может быть повышен уровень лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и тромбоцитов.
• В биохимическом анализе — повышен уровень С-реактивного белка (СРБ), IgA, иммунных комплексов и криоглобулинов; у детей может отмечаться значительно увеличенный уровень антистрептолизин-O (АСЛО), который указывает на стрептококковую инфекцию.
• В общем анализе мочи — изменения отмечаются только при возникновении нефрита: появляется белок и кровь в моче. При нарушении работы почек возможно повышение креатинина и мочевины. У 30–40 % пациентов в крови повышается ревматоидный фактор .

Инструментальные:

• Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта. Гастроскопия позволяет выявить в верхних отделах ЖКТ поверхностные и множественные петехии, эрозии, язвы и гематомоподобные выбухания до 1 см диаметром. При колоноскопии можно обнаружить язвы 1–2 см в толстом кишечнике, преимущественно в подвздошной и прямой кишке .

Колоноскопия

Дифференциальная диагностика

В ходе диагностики врач исключает заболевания, которые тоже проявляются геморрагической сыпью. Среди таких заболеваний инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, менингококцемия, хронические заболевания печени, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, злокачественные новообразования, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Основные цели лечения:

• купировать симптомы и предотвратить развитие осложнений;
• достичь ремиссии и не допустить обострения.

Немедикаментозная терапия

В остром периоде заболевания (в начале болезни или при рецидиве) врач назначает постельный режим. В среднем он длится 2–4 недели, иногда больше или меньше в зависимости от тяжести симптомов. В дальнейшем разрешается вставать и двигаться, также врач может назначить лечебную физкультуру в соответствии с индивидуальными возможностями пациента .

Питание должно быть гипоаллергенным, поэтому нужно исключить:

• облигатные аллергены, т. е. вещества, вызывающие аллергию у многих чувствительных людей: орехи, (особенно арахис), молоко и молочные продукты, глютен, сою, кунжут, горчицу, рыбу и моллюски, яйца, какао, кофе, цитрусовые и др.
• индивидуальные аллергены;
• экстрактивные вещества: приправы и другие продукты, которые раздражают слизистую оболочку ЖКТ и повышают её проницаемость для пищевых аллергенов.

При сильной боли в животе, особенно с признаками желудочно-кишечного кровотечения, врач назначает диету № 1 по Певзнеру. Она подразумевает приём максимально щадящей для желудка пищи: все блюда должны быть протёртыми, кашицеобразной или жидкой консистенции; продукты разрешается либо варить, либо готовить на пару; режим питания – 5–6 раз в день; еда должна быть тёплой.

При развитии гломерулонефрита с нефротическим синдромом пациенты получают бессолевую малобелковую диету .

Медикаментозная терапия

Всем пациентам, независимо от формы болезни, назначается антиагрегантная терапия для профилактики тромбозов: Курантил (Дипиридамол), Трентал (Пентоксифиллин) и др. При простой форме и лёгком течении болезни Шенлейн — Геноха антиагрегантной терапии обычно бывает достаточно, чтобы облегчить симптомы. При тяжёлом течении врач может назначить два препарата из группы антиагрегантов. Детям допустимую дозировку рассчитывают исходя из веса ребёнка.

При среднетяжёлых и тяжёлых формах заболевания и гиперкоагуляции (повышенной свёртываемости крови) могут применяться антикоагулянты. Чаще всего назначается Гепарин подкожно 4 раза в день курсами 10–14 дней. При развитии специфического нефрита курс может длиться до полутора месяцев. Возможно использование низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин и др.), их нужно вводить всего один раз в сутки и они вызывают меньше осложнений .

Глюкокортикоиды показаны при упорном волнообразном течении кожной пурпуры, наличии на коже некроза (чёрных корочек), сильной боли в животе и нефрите. Лечение проводят на фоне терапии Гепарином. По данным некоторых авторов, раннее назначение глюкокортикоидов, особенно у пациентов с болями в животе, снижает риск поражения почек .

При тяжёлом поражении почек назначают высокие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков, которые подавляют иммунитет: Азатиоприн, Циклофосфамид (Циклофосфан). Возможен плазмаферез.

Для лечения упорно рецидивирующего кожного синдрома у взрослых иногда применяется Сульфасалазин и Колхицин .

Симптоматическое лечение включает антигистаминные препараты (Зиртек и др.), энтеросорбенты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

При наличии очагов инфекции в полости рта, носоглотке, желчевыводящих путях и т. д. проводится антибактериальная терапия.

В большинстве случаев прогноз болезни Шенлейн — Геноха благоприятен как у взрослых, так и у детей. Более 90 % пациентов выздоравливают в течение первых двух лет . Однако у 40 % пациентов болезнь рецидивирует .

У взрослых течение более тяжёлое и прогноз менее благоприятный, чем у детей. Фактором неблагоприятного исхода у пациентов любого возраста является поражение сосудов почек. Белок и кровь в моче, нарушение работы почек в начале заболевания, артериальная гипертензия, возраст меньше 30 лет, а также рубцевание ткани почки и атрофия канальцев по данным биопсии являются факторами риска развития терминальной почечной недостаточности, которая требует проведения гемодиализа или пересадки почки . По некоторым данным, гломерулонефрит при болезни Шенлейн — Геноха является причиной 3–15 % случаев хронической болезни почек и необходимости гемодиализа у детей .

В среднем 5-летняя выживаемость при поражении почек составляет около 70 % .

Профилактика болезни Шенлейн — Геноха

Так как причина развития болезни до конца не ясна, пока нет методов, которые помогли бы её предотвратить.

Чтобы снизить риск осложнений, рекомендуется:

• После острого процесса наблюдаться у врача в течение 3 лет, при хроническом течении — постоянно .
• Проходить длительное поддерживающее лечение. Срок зависит от индивидуальных особенностей пациента и клинического варианта болезни.
• Соблюдать охранительный режим, например ограничить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные средства, избегать психоэмоциональных и физических перегрузок, переохлаждения, ограничить контакты, чтобы уменьшить риск развития инфекционных заболеваний.
• Соблюдать гипоаллергенную диету как минимум 1 год .
• Если после выздоровления или в период ремиссии присоединяется инфекция, например ОРВИ, применять антиагреганты в течение 10–14 дней.
• Вакцинироваться по жизненным показаниям.

1. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
2. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. — М.: Медицина, 1989. — 592 с.
3. Ревматология: учебное пособие / под ред. проф. Н. А. Шостак. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 448 с.
4. Васкулиты и васкулопатии / Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Н. П. Шилкина. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.
5. Современная классификация и диагностические критерии ведущих ревматических заболеваний / под ред. проф. О. Ф. Калева. — Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия, 2010. — 124 с.
6. Ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, 2013. — 29 с.
7. Минздрав Российской Федерации. Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Шенлейн — Геноха, 2015. — 15 с.
8. Шаймуратов Р. И., Шарипова Р. Р., Сафаргалиева Л. Х., Ягфарова Р. Р. Геморрагический васкулит взрослых: обзор литературы и демонстрация клинического наблюдения // Вестник современной клинической медицины. — 2020. — Т. 13, № 6. — С. 75–79.
9. Борисова Е. В. Геморрагическийваскулит у детей // Педиатрия. — 2004. — № 6. — С. 51–57.
10. Лыскина Г. А., Зиновьева Г. А. Некоторые аспекты развития, течения и лечения болезни Шенлейн — Геноха у детей // Педиатрия. — 2010. — Т. 6, № 89. — С. 131–136.
11. Гуляев С. В., Стрижаков Л. А., Моисеев С. В., Фомин В. В. От пурпуры Шенлейн — Геноха до IgA-васкулита: патогенетические основы болезни // Терапевтический архив. — 2018. — № 10. — С. 109–114.
12. Дьяконова Е. Ю., Поддубный И. В., Петров В. Ю. и др. Хирургические осложнения геморрагического васкулита у ребёнка // Педиатрическая фармакология. — 2015. — Т. 6, № 12. — С. 668–671.
13. Артамонов Р. Г., Паунова С. С., Глазунова Л. В. и др. Геморрагический васкулит, осложнённый тонко-толстокишечной инвагинацией, у ребёнка 5 лет // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2015. — № 2. — С. 92–94.
14. Иванов А. Л. Современная классификация и клиническое течение ангиитов (васкулитов) кожи // РМЖ. — 1997. — № 11 — С. 3.
15. Русова Т. В., Ратманова Г. А., Козлова О. Б., Коллеров Э. Ю. и др. Особенности диспансерного наблюдения детей с геморрагическим васкулитом в детской поликлинике // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2010. — Т. 3, № 15. — С. 57–59.
16. Зборовская И. А. Учебник практической ревматологии: руководство для врачей. — Ростов-на-Дону, 2016. — 376 с.
17. Гематология/онкология детского возраста: практическое руководство по детским болезням / под ред. А. В. Румянцева, Е. В. Самочатовой — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. — 792 с.
18. Encyclopedia of Medical Immunology. Autoimmune Diseases / edited by I. R. Mackay, N. R. Rose, B. Diamond, A. Davidson. — New York: Springer, 2014. — 1296 р.
19. Shimizu M., Hamaguchi Y., Matsushita T. et al. Sequentially appearing erythema nodosum, erythema multiforme and Henoch-Schönlein purpura in a patient with Mycoplasma pneumoniae infection: a case report // J Med Case Rep. — 2012. — № 6. — Р. 398.ссылка
20. Cruz B. A., Vaz de Melo A. L. V., Ubirajara Silva M. P. G. Henoch-Schönlein purpura in adults: a case series from a multidisciplinary study group // Revista Brasileira de Reumatologia. — 2006. — Vol. 46, № 6. — 380–384.