Болезнь Боуэна - симптомы и лечение

Болезнь Боуэна (Bowen’s disease) — это редкое заболевание, поражающее чешуйчатые клетки эпидермиса, т. е. поверхностный слой кожи. На более глубокий, базальный, слой повреждение обычно не распространяется.

Болезнь Боуэна проявляется красной бугристой бляшкой, которая интенсивно шелушится. Чешуйки чаще всего светло-серые или коричневые, слоистые, обладают неровными краями и часто скручиваются по длине в причудливые узоры.

Поражение кожи при болезни Боуэна [13]

Часть докторов считают эту патологию разновидностью карциномы (онкологического заболевания), другие — относят к предраку . В клинических рекомендациях болезнь Боуэна обозначена как плоскоклеточный рак in situ — «рак на месте», т. е. патологический процесс ограничивается только поверхностным эпителием. Иногда говорят о дискоидном чечевицеобразном дискератозе — специфическом нарушении процесса ороговения эпидермиса.

Распространённость

Частота встречаемости болезни Боуэна различается в зависимости от места проживания и расы. По России такой статистики нет. В США в год выявляют 15 новых случаев на 100 000 населения, на Гавайских островах — 150 случаев на 100 000 населения (вероятно, этому способствует интенсивное ультрафиолетовое излучение и круглогодичный активный отдых) .

У мужчин болезнь встречается чаще, чем у женщин, но достоверно влияние гендерного фактора не доказано. Пик заболеваемости наступает после 65 лет — у молодых людей и детей болезнь чрезвычайно редка.

Факторы риска

По частоте встречаемости факторы риска можно расположить следующим образом:

• Избыточное ультрафиолетовое облучение. Степень влияния этого фактора зависит от длительности и силы воздействия солнечных лучей, поэтому болезнь Боуэна чаще проявляется на открытых участках кожи. Считается, что нет разницы между естественными солнечными лучами и искусственным ультрафиолетом в соляриях.
• Вирус папилломы человека. При генитальной локализации болезни Боуэна чаще всего встречается 16-й подтип ВПЧ, при расположении вне половых органов, например на голенях (типичная локализация бляшек), выявляют 16, 18, 31, 33 и 51-й подтипы .
• Попадание на кожу канцерогенных веществ: мышьяка, каменноугольной смолы, минеральных моторных масел и керосина. Этот эффект носит накопительный характер — от одного раза ничего не случится. К развитию болезни может привести, например, применение мазей на основе мышьяка, работа в химической лаборатории или попадание на кожу удобрений или пестицидов.
• Ухудшение иммунитета и/или онкологический процесс внутренних органов. Некоторые исследователи считают, что появление боуэновских бляшек на закрытых одеждой местах может свидетельствовать об ухудшении иммунитета и/или онкологических заболеваниях. В группе риска — пациенты после трансплантации органов и больные СПИДом .

Дополнительным фактором риска являются 1 и 2-й фототипы кожи, при которых повышена чувствительность к солнечному излучению. Эти люди быстро обгорают и, как правило, знают о такой своей особенности.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Болезнь начинается подостро и протекает с малым количеством симптомов. Сначала появляется небольшая чётко очерченная красная бляшка с неровными краями, поверхностным шелушением и корками. Она медленно растёт, но цвет её не меняется, хотя шелушение усиливается. Иногда возникает преходящий зуд, при котором мало помогает расчёсывание.

Чаще всего бляшка появляется на голове, шее, руках или ногах. Однако встречаются перианальные и генитальные локализации. В этом случае бляшка образуется на воронке кожи, ведущей к анальному проходу, на краю самого анального прохода, на головке и коже полового члена, а также на крайней плоти. Как правило, пациент общается к дерматологу, венерологу или урологу с жалобами на постоянное покраснение, при котором не помогает лечение мазями и глюкокортикостероидами .

Патогенез заболевания ещё недостаточно изучен. Причиной считается мутагенное действие факторов внешней среды, перечисленных выше. Из-за постоянного негативного воздействия на участок кожи изменяется часть генома, отвечающая за апоптоз кератиноцитов — гибель и слущивание поверхностных клеток эпидермиса.

Предполагается, что развитие заболевания связано с нарушением выработки и активации в кератиноцитах TGF-β3 — пептида, выделяемого клетками во внешнюю среду. Хроническое воспаление или другой повреждающий фактор вызывает активацию этого белка. В результате он подавляет мутацию в клетке и запускает апоптоз (программируемую гибель клеток), чем, собственно, предупреждает развитие ярких мутаций. TGF-β3 как бы «не пускает» клетку в деление, блокируя первую фазу клеточного цикла.

При дефиците этого фактора, который, кстати, встречается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, синдромом Марфана и болезнью Альцгеймера, мутировавшие клетки не погибают, а продолжают размножаться. Так образуется гиперкератоз и очаговый паракератоз — патологическое ороговение кожи и изменения в окружении кератиноцитов. Клетки шиповатого слоя кожи начинают быстро делиться, и его строение нарушается. Если присоединяется воспаление, то повышается риск проникновения этих клеток в базальный слой кожи, что может спровоцировать переход болезни Боуэна в плоскоклеточный рак кожи .

Структура эпидермиса

Динамика развития заболевания достаточно вариабельна: некоторые случаи трансформируются в плоскоклеточный рак, часть — длительно остаётся в состоянии предрака, а некоторые пациенты даже спонтанно полностью или частично выздоравливают .

Выделяют следующие клинические формы болезни:

• аннулярная — пятно имеет кольцевидную форму;
• веррукозная — в центре или по периферии пятна появляется бородавчатые разрастания;
• пигментная — в зоне поражения присутствуют пигментные отложения (тёмные или коричневые скопления меланоцитов);
• дистально-пальцевая — бляшка располагается на кончиках пальцев рук или ног;
• болезнь ногтевого ложа — на коже под ногтевой пластиной;
• аногенитальная — в области ануса и гениталий.

С практической точки зрения можно выделить следующие этапы течения болезни:

• подозрение на заболевание;
• болезнь, подтверждённая с помощью биопсии;
• лечение;
• состояние после радикального лечения;
• частичная или полная трансформация в плоскоклеточный рак кожи.

Болезнь Боуэна, как и весь рак in situ, классифицируется по TNM: р Tis No Mo — опухоль не выходит за границы эпителия и не даёт метастазы. В Международной классификации болезней (МКБ-10) эти состояния входят в группу D04 Карцинома кожи in situ, т. е. заболевание считается онкологическим .

Наиболее частым осложнением, а точнее вариантом течения заболевания, является трансформация в плоскоклеточный рак кожи.

Другим осложнением может быть повреждение кожи в области очага, особенно если он расположен в травмоопасных зонах: на волосистой части головы, половых органах, пальцах рук или ног. В поражённой области нарушается заживление тканей, поэтому кожа долго не восстанавливается, что сопровождается мокнутием, образованием и слущиванием струпа, а затем новым воспалением и мокнутием. Излечению при этом не помогают традиционные препараты для заживления ран, например Левомеколь, Левосин, Офломелид, а также лекарства, содержащие глюкокортикостероиды: Флуцинар, Гиоксизон, Тридерм и Целестодерм .

Диагностика проводится на основании жалоб пациента на наличие очага, который не заживает и шелушится. Очаг выглядит розовым или красным, приподнятым над поверхностью кожи, может быть кольцевидной или неправильной формы. По его краям и на поверхности присутствует множественный обильный гиперкератоз — ороговение или слущивание чешуек эпидермиса.

При подозрении на болезнь Боуэна проводится дерматоскопическое исследование. Для этого на область поражения наносят прозрачное иммерсионное масло, а затем исследуют кожу с помощью дерматоскопа .

В целом, правильный дерматологический осмотр требует полного обнажения пациента и осмотра всей поверхности кожи, однако при большом потоке пациентов он не проводится.

При осмотре врач оценивает:

• общее состояние кожи;
• наличие сухости и повреждений кожи, в том числе на ногах;
• наличие варикозных узлов.

Также доктор обращает внимание на состояние поверхности очага, наличие или отсутствие центрального просветления, количество и состояние чешуек, корочек, кровотечений и лихенификации (утолщения кожи с усилением кожного рисунка). Оцениваются края бляшки — приподняты они или утоплены, есть ли признаки «жемчужности», т. е. свечения краёв. При пальпации врач определяет, есть ли болезненность и узелки в зоне поражения.

Как правило, при подозрениях на болезнь Боуэна выполняется биопсия бляшки с гистологическим анализом (также рутинно проводится цитологическое исследование — «соскоб»). Одна из задач биопсии — обнаружить распространение клеток опухоли на базальный слой кожи .

Биопсия кожи

Болезнь Боуэна лечат терапевтическими и хирургическими методами.

Наиболее простым, быстрым и доступным способом является криотерапия — замораживание участка кожи жидким азотом двумя циклами по 10–15 секунд. Для пожилых людей с нарушениями периферического кровотока и диабетом этот метод не слишком хорош: после локального обморожения кожа восстанавливается через образование волдыря и струпа, а при нарушении трофики могут образоваться длительно незаживающие язвы. Другим побочным эффектом этого метода являются грубые рубцы и депигментация по границам зоны криодеструкции.

Криотерапия

Также для лечения болезни Боуэна может применяться мазь с 5-фторурацилом — цитостатическим, или противоопухолевым, веществом. В России этот метод официально не используется, так как фторурациловая мазь не включена в реестр лекарственных средств. В Европе применяется 5%-крем, который наносят на область поражения 2 раза в день в течение 4 недель. В месте нанесения могут возникать достаточно сильные неприятные ощущения, о чём врач предупреждает пациента. Эффективность метода составляет 83 % .

Родственным ему является лечение 5-имиквимодом. Результаты терапии хорошие, но в части стран Европы и в России этот метод и препарат не одобрены для широкого использования, хотя в нашей стране Имихимод включён в клинические рекомендации.

Третий метод заключается в кюретаже и коагуляции образования — выскабливании и прижигании. При помощи ложечки с острым краем (ложка Фолькмана) образование выскабливают до уровня базального слоя. Оставшееся пространство обрабатывают шариковым электродом от радиохирургического ножа или электрокоагулятора. После этой процедуры кожа заживает как обычный ожог.

Четвёртый метод заключается в применении фотодинамической терапии — облучения участка светом определённой длины волны. Для повышения чувствительности к свету используются фотосенсибилизаторы, например 5-аминолевулиновая кислота (ALA) или метиловый эфир 5-аминолевулиновой кислоты. Уже после первого сеанса у 79–91 % пациентов достигается полная ремиссия. Метод предпочтителен при бляшках, расположенных в зонах, где удаление технически затруднено, а образование рубцов крайне нежелательно (на веках, головке полового члена, коже пальцев).

Пятый вариант лечения — это применение лазерного излучения. Одновременно или последовательно применяется аргоновый лазер, неодимовый лазер и YAG-лазер. Режимы излучения и тип лазера подбираются индивидуально. Частота выздоровления близка к 100 %, но заживление часто проходит медленно .

При возможности и анатомической допустимости оптимальным методом будет иссечение образования, когда участок кожи вырезается под местной анестезией.

После лечения могут возникать разнообразные осложнения. Они зависят от применяемого метода, но в целом можно выделить:

• неполное удаление образования;
• повторное развитие болезни в том же месте;
• формирование рубцов и депигментации;
• образование язвы, в особенности на руках и ногах;
• распространение клеток опухоли и развитие плоскоклеточного рака кожи.

Во время заживления следует соблюдать рекомендации врача, носить защитную асептическую повязку и при необходимости обрабатывать линию шва. После заживления и до полного формирования рубца нужно избегать прямых солнечных лучей.

В большинстве случаев прогноз для жизни пациентов благоприятный. Частота рецидивов зависит от стадии заболевания, длительности течения болезни, наличия травм бляшки, а также общего уровня иммунитета. Так, достаточно часто подобные поражения возникают у пациентов с синдромом приобретённого иммунодефицита.

Профилактика болезни Боуэна

Специфической профилактики заболевания не существует, но снизить риск его развития можно, соблюдая следующие рекомендации:

• вести безопасную половую жизнь — предохраняться от заражения ВПЧ;
• соблюдать личную гигиену, в том числе ног;
• предотвращать нарушение кровообращения в ногах (лечить варикоз, варикозную экзему, обструктивные заболевания сосудов ног) .

Также следует придерживаться общих мер по профилактике онкологических заболеваний кожи: стараться летом в дневное время меньше находиться на открытом воздухе, надевать рубашки с длинными рукавами, брюки и широкополые шляпы, применять солнцезащитные кремы с SPF 30 и более, не посещать солярии.

1. Cox N. H., Eedy D. J., Morton С. А. Guidelines for management of Bowen’s disease: 2006 update // The British journal of dermatology. — 2007. — № 1. — P. 11–21.ссылка
2. Narahira А., Yanagi Т., Kitamura S. et al. Dermoscopic features of genital pigmented Bowen’s disease: Report of a case and review of the published work // The Journal of dermatology. — 2019. — № 10. — Р. e390–e391.ссылка
3. Strock D. M., Militello M., Sivesind T. E. et al. From the Cochrane Library: Nonsurgical interventions for cutaneous Bowen disease // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2022. — № 2. — P. 494–495.ссылка
4. Bath-Hextall F. J., Matin R. N., Wilkinson D., Leonardi-Bee J. Interventions for cutaneous Bowen’s disease // The Cochrane database of systematic reviews. — 2013. — № 6.ссылка
5. Morton C. A., Birnie A. J., Eedy D. J. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen’s disease) // The British journal of dermatology. — 2014. — № 2. — P. 245–260.ссылка
6. Murata Y., Kumano T., Sashikata T. Partial spontaneous regression of Bowen’s disease // Archives of dermatology. — 1996. — № 4. — P. 429–432.ссылка
7. Kawakami T., Soma Y., Mizoguchi M., Saito R. Overexpression of transforming growth factor-beta3 immunohistochemical staining in extramammary Paget’s disease, but downregulated expression in Bowen’s disease // International journal of dermatology. — 2001. — № 4. — P. 262–267.ссылка
8. Palaniappan V., Karthikeyan K. Bowen’s Disease // Indian dermatology online journal. — 2022. — № 2. — P. 177–189.ссылка
9. Sharma R., Iyer M. Bowen’s disease of the nipple in a young man with AIDS: a case report // Clinical breast cancer. — 2009. — № 1. — P. 53–55.ссылка
10. Szeimies R.-M., Karrer S., Bäcker H. Therapeutic options for epithelial skin tumors. Actinic keratoses, Bowen disease, squamous cell carcinoma, and basal cell carcinoma // Hautarzt. — 2005. — № 5. — P. 430–440.ссылка
11. Wozniak-Rito A. M., Rudnicka L. Bowen’s Disease in Dermoscopy // Acta dermatovenerologica Croatica: ADC. — 2018. — № 2. — P. 157–161.ссылка
12. Reizner G. T., Chuang T. Y., Elpern D. J. et al. Bowen’s disease (squamous cell carcinoma in situ) in Kauai, Hawaii. A population-based incidence report // J Am Acad Dermatol. — 1994. — № 4. — Р. 596–600. ссылка
13. Bowen’s disease // National Health Service. — 2022.
14. Morton C. A., Szeimies R.-M., Braathen L. R. Update on topical photodynamic therapy for skin cancer // Вестник дерматологии и венерологии. — 2014. — № 6. — С. 26–34.