Аневризма аорты — это расширение аорты, диаметр которого в 1,5 раз превышает нормальные показатели.
Строение аорты и расположение аневризмы:
Здоровая аорта и аневризма аорты
Аорта — это главный сосуд в организме человека, представляющий из себя полую трубку, через которую за всю жизнь сердце перекачивает свыше 200 млн литров крови. Аорта начинается от левого желудочка сердца, идёт вдоль позвоночника вниз и на уровне четвёртого поясничного позвонка ветвится на общие подвздошные артерии, питающие тазовые органы и нижние конечности. Диафрагма делит аорту на две части: грудную и брюшную аорту. Соответственно этим сегментам различают аневризмы грудной и брюшной аорты .
Грудная и брюшная аорта
Диаметр аорты постепенно сужается от её корня (начала) до бифуркации (деления на подвздошные артерии). В грудной аорте здоровых людей он обычно не превышает 4 см, а в брюшной аорте — не более 3 см. Диаметр аорты зависит от нескольких факторов (роста, веса, площади поверхности тела, артериального давления). Постепенно в зрелом возрасте он начинает увеличиваться, что связано с дистрофическими изменениями в коллагеновом каркасе сосудов. Однако встречаются также врождённые, воспалительные и инфекционные аневризмы .
Распространённость аневризм аорты в общей популяции сильно зависит от возраста, пола и географического места жительства.
Причины аневризмы аорты
Причины формирования аневризм до конца ещё не выяснены. Чаще всего болезнью затрагивается конечный (инфраренальный) отдел брюшной аорты. С увеличением размера аневризмы повышается площадь поражения, происходит истончение средней оболочки сосуда и потеря эластических волокон. Эти изменения приводят в дальнейшему прогрессирующему расширению диаметра аорты.
Факторами риска являются зрелый возраст, мужской пол, табакокурение, атеросклероз (особенно в коронарных и сонных артериях), гипертоническая болезнь, ожирение, наследственность .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы аневризмы аорты
Заболевания аорты могут часто не сопровождаться какими-либо клиническими проявлениями. Особенно это касается аневризматических выпячиваний небольших и умеренных размеров. При постановке диагноза у 75 % пациентов отсутствуют какие-либо жалобы. Тем не менее существует ряд симптомов аневризмы аорты, на которые необходимо обращать внимание, особенно при наличии вышеперечисленных факторов риска.
В первую очередь, это болевой синдром. При аневризмах аорты пациенты могут чувствовать ломящую, резкую или пульсирующую боль в груди или животе. Эта боль может распространяться в область спины, поясницы, ягодиц, пах или в нижние конечности. Подобная симптоматика, особенно при ощущении распирания и пульсации может свидетельствовать о разрыве расширенного сосуда, что является жизнеугрожающим состоянием, сопровождающимся шоком.
Также при больших аневризмах грудного отдела аорты нередко наблюдается одышка, кашель, боль при глотании. При больших аневризмах брюшной аорты больные описывают боль, дискомфорт, пульсацию в животе, чувство перенасыщения после приёма пищи .
Бывает так, что пациенты с недиагностированными аневризмами аорты обращаются к врачу по другому поводу. Например, могут отмечаться инсульты из-за закупорки сосудов головного мозга фрагментами тромбов из аневризматического аортального мешка. Или перемежающаяся хромота (боль в ногах при ходьбе), посинение стоп, что является следствием закупорки небольших артерий нижних конечностей. При быстром увеличении объёма восходящего отдела грудной аорты пациент может страдать из-за осиплости голоса, которое возникает вследствие сдавления и паралича левого гортанного нерва.
Стоит отметить, что немало больных с аневризмами грудной аорты имеют сопутствующую аневризму брюшной аорты или артерий других локализаций .
Патогенез аневризмы аорты
На микроскопическом уровне при аневризмах грудной аорты происходят изменения в каркасе средней оболочки (медии) сосуда, которые сопровождаются разрушением эластических волокон. В дальнейшем наблюдается дегенерация гладкомышечного компонента аортальной стенки с нарастанием атеросклеротических изменений и появлением воспалительных изменений. Это приводит к расширению просвета аорты и нарушению тока крови в ней, что, в свою очередь, становится причиной недостаточного питания почек. Почки реагируют тем, что начинают вырабатывать специальное вещество — ренин, повышающее артериальное давление.
Аневризма грудной аорты
Постепенно присоединяется нарушение работы аортального клапана с формированием его недостаточности: он перестает работать правильно и начинает пропускать кровь в обратном направлении.
В дальнейшем процесс распространяется на другие артерии, отходящие от аорты (коронарные, брахиоцефальные, межрёберные, органные). Вдобавок сильно увеличенный аортальный «мешок» способен сдавливать окружающие органы и ткани. Кроме того, в нём могут образовываться тромбы, которые способны отрываться и с артериальным током крови попадать в головной мозг, кишечник и нижние конечности .
Похожий патогенез имеют и аневризмы брюшного отдела аорты. Поражение средней оболочки аорты, т. е. её мышечно-эластического каркаса, из-за возрастных и воспалительных изменений приводит к нарушению питания сосудистой стенки. Образуется «мешок» из замещающей рубцовой ткани, внутри которого могут скапливаться тромбы. Движение крови в расширенном участке замедляется и завихряется. По мере роста этот «мешок» начинает сдавливать желудок, кишечник, почки, мочеточники, нервы. В запущенных случаях может даже возникать прочная спайка с этими органами и тканями. Постепенно аневризма прогрессирует, происходит отмирание её стенки — некроз. В итоге аорта перестает противостоять давлению крови и разрывается .
Также существуют так называемые ложные аневризмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате травматического повреждения аорты. Её ограничивает лишь соединительная (фиброзная) ткань, выстланная изнутри тромбами . Довольно часто такие патологические состояния, связанные с серьезными органами, склонны к прогрессированию.
Классификация и стадии развития аневризмы аорты
Классификация аневризм аорты довольно обширна. Для аневризм грудного и брюшного отдела аорты она различна .
Прежде всего, аневризмы грудной аорты, т. е., находящейся в грудной полости, классифицируются по локализации.
- Аневризмы начального сегмента аорты (синусов Вальсальвы), которые чаще всего являются врождёнными.
- Аневризмы восходящего отдела аорты.
- Аневризмы дуги аорты.
- Аневризмы нисходящий аорты.
- Торакоабдоминальные (грудо-брюшные) аневризмы, затрагивающие и грудной, и брюшной отделы аорты. Они, в свою очередь, делятся на четыре типа в зависимости от распространённости патологического процесса .
Типы торакоабдоминальных (грудо-брюшных) аневризм
Также в классификации применяется этиологический принцип, основанный на причине заболевания. Выделяют два вида:
- Врождённые: пороки аортального клапана, коарктация аорты, синдром Марфана, Элерса-Данлоса;
- Приобрётенные: атеросклероз, инфекция, постравматические причины (в т. ч. и после хирургических вмешательств) гормональные, идиопатические — с непонятной причиной, например медионекроз Эрдгейма .
Классификация аневризм брюшной аорты носит похожий характер и обусловлена необходимостью определения наилучшего способа хирургического лечения. Она предложена известным сосудистым хирургом А.В. Покровским и учитывает причины, строение (морфологию), локализацию и клиническое течение аневризм.
По этиологии (причине):
- врождённые;
- приобретённые.
По строению:
- истинные;
- ложные;
- расслаивающие.
Типы аневризм по строению
По форме:
- мешковидные;
- диффузные.
Типы аневризм по форме
По клиническому течению:
- неосложнённые;
- осложнённые (с разрывом);
- расслаивающие .
С позиции врача важнейшее значение имеет градация заболевания по месту расположения и протяжённости. При этом хирурги выделяют четыре типа:
- Аневризма проксимального (ближнего к началу) сегмента брюшной аорты с поражением висцеральных ветвей — артерий, питающих внутренние органы.
- Аневризма инфраренального сегмента (расположенная ниже уровня отходящих от аорты почечных артерий) без распространения на конечную часть аорты (её бифуркацию).
- Аневризма инфраренального сегмента аорты с распространением в область ветвления на общие подвздошные артерии.
- Тотальное поражение брюшной аорты .
Типы брюшных аневризм по локализации
Осложнения аневризмы аорты
Наиболее грозными осложнениями аневризм, как грудного, так и брюшного отделов аорты, принято считать расслоение и разрыв аорты. Расслоения аорты — это расхождение средней оболочки главной артерии в результате попадания крови из просвета сосуда через разрыв внутренней (интимальной) оболочки. Образовавшийся канал носит название ложного просвета. Чаще всего это осложнение характерно для грудной аорты. При этом стоит понять, что расслоение аорты может наблюдаться и без аневризмы. Разрыв аорты при отсутствии лечения сопровождается 100 % летальностью. Смерть может наступить мгновенно, либо через несколько дней после разрыва .
Расслоение и разрыв аорты
Расслоение аорты делят на острую (продолжительность до двух недель), подострую (продолжительность до двух месяцев) и хроническую стадии. В острой стадии стенка аорты максимально хрупка, поэтому её разрывы встречаются наиболее часто. В зависимости от протяжённости выделяют четыре расслоения аорты, играющие основополагающую роль для определения тактики лечения .
Типы расслоения аорты
Симптомы и клинические проявления расслоения аорты мгновенны: происходит резкое повышение давления, ослабление пульсации, сознание становится заторможенным, взор фиксируется, тело покрывается холодным липким потом. Характерна резкая боль, по локализации которой можно заподозрить тип расслоения аорты: она может быть за грудиной или между лопатками, а также распространяться в область живота при прогрессирующем увеличении ложного просвета. Кроме этого отмечается клиническая картина острой ишемии (недостатка кислорода) других органов: головного мозга, кишечника, почек, нижних конечностей .
К осложнениям аневризм брюшной аорты также относят разрывы и тромбозы. Довольно часто разрыв этих аневризм служит первым симптомом заболевания. Основной жалобой пациентов будет болевой синдром: резкая боль в середине живота, чаще слева с распространением в поясницу, пах, промежность. В животе ощущается пульсирующее образование и отмечается падение артериального давления. В отличие от разрывов аневризм грудной аорты при разрыве аневризмы брюшного отдела моментальная смерть наблюдается гораздо реже .
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Диагностика аневризмы аорты
Осмотр
Любое обследование начинается с физикального осмотра. В отличие от аневризм в брюшном отделе, наличие данной патологии в грудном отделе редко удаётся определить при объективном осмотре. Её признаки носят неспецифический характер и часто связаны с другими заболеваниями сердца и сосудов или осложнениями. Чаще всего аневризмы грудной аорты выявляют при плановом медосмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Поэтому ведущую роль в диагностике играют дополнительные инструментальные методы.
Рентгенография и эхокардиография
Обычная рентгенография нередко позволяет впервые визуализировать характерное расширение тени сердца. Также бывает полезно УЗИ сердца – эхокардиография. Однако этих методов недостаточно, поскольку они не позволяют увидеть все необходимые участки аорты в грудной клетке. Эту проблему может решить транспищеводная эхокардиография, но она, как правило, выполняется уже перед операцией.
КТ и МРТ
Очень чётко определить диаметр и протяжённость аневризмы, а также наличие тромбов в ней позволяют компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сканирование может проводиться как с контрастом, так и без него.
Для диагностики аневризмы аорты также может применяться мультиспиральная компьютерная томография, чаще всего она требует дополнительного введения контрастного вещества.
Аортография
Самым лучшим, хотя и не обязательным, способом диагностики грудной аорты служит аортография — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества непосредственно в корень аорты через катетер, проведённый из бедренной (или другой) вены .
Аортография: аневризма грудной аорты
УЗИ
Аневризмы брюшного отдела аорты можно диагностировать при обычном осмотре. Она выявляется пальпаторно и представляет собой плотное пульсирующее образование в животе примерно на уровне пупка. После этого пациента, как правило, направляют на УЗИ-диагностику брюшной аорты, поскольку этот способ обследования обладает рядом преимуществ: скорость выполнения, безопасность, информативность, воспроизводимость, что делает его одним из лучших методов диагностики аневризм конечного отдела аорты. Также немалую роль играют КТ, МРТ, аортография .
Аневризма брюшной аорты на УЗИ
Лечение аневризмы аорты
Лечение аневризм аорты направлено на предотвращение её разрыва. Оно бывает консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение
Главное предназначение консервативной терапии — это снижение артериального давления и силы сокращения сердца, а также коррекция сопутствующих заболеваний, например ишемической болезни сердца, диабета, болезней почек и т. д.
Хирургическое лечение
Современные хирургические методики лечения аневризм аорты делятся на эндоваскулярные и традиционные оперативные вмешательства.
Эндоваскулярный метод — дистанционная имплантация специальных трубчатых протезов (стент-графтов) в зону поражения аорты изнутри через катетер, установленный в бедренную артерию. Этот способ лечения выполняется под местной или регионарной анестезией, он малотравматичный, малоболезненный и сокращает время пребывания в стационаре, а также снижает летальность. Все чаще и чаще в практике сосудистой хирургии при лечении аневризм грудного и брюшного отдела аорты используются малоинвазивные эндоваскулярные технологии, хотя сбрасывать со счетов открытые хирургические вмешательства пока ещё рано .
Имплантация стент-графтов в зону поражения аорты
Большие операции при грудных аневризмах относят к одним из самых сложных в медицине. Они выполняются в специализированных кардиохирургических центрах на выключенном сердце при искусственном кровообращении. Технология проведения операции заключается в замене расширенного участка аорты на специальный трубчатый протез, который вшивается на место аневризматического мешка . Хирург делает разрез, обеспечивая доступ к аневризме, иссекает поражённую часть и замещает её протезом. Но в некоторых случаях, например после травмы, аорту можно сшить конец в конец без использования протеза.
Замена расширенного участка аорты на трубчатый протез
Аневризмы брюшной аорты с диаметром более 5,5 см у мужчин и 5,2 см у женщин обладают высоким риском разрыва, поэтому требуют немедленной консультации сосудистого хирурга для определения показаний к оперативному лечению. Оно проводится в сосудистых отделениях доступом через переднюю брюшную стенку (лапаротомия) и также имеет своей целью замену поражённого сегмента аорты на протез. В некоторых медицинских центрах освоено лапароскопическое лечение аневризм, не требующее разрезов .
О лечении крупной аневризмы брюшной аорты с высоким риском разрыва можно прочитать в клиническом случае.
При оперативном лечении таких тяжелейших заболеваний (как и при других лечебных и диагностических вмешательствах) есть вероятность осложнений. Также стоит отметить, что далеко не во всех областных, краевых и республиканских медицинских центрах есть специалисты, которые работают на открытом сердце.
Прогноз. Профилактика
Прогноз аневризм аорты сложен, поскольку приходится учитывать множество факторов. Учитывая, что большинство пациентов — это люди старшей возрастной группы, у которых имеется ряд сопутствующих заболеваний, необходимо очень тщательно определять баланс рисков (возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующая патология, аллергии). При отсутствии вовремя проведённого лечения возможно развитие осложнения, самым тяжёлым из которых является разрыв мешка аневризмы. При разрыве грудной аорты спасти пациента удаётся очень и очень редко. Тем не менее, современные методы лечения позволяют снизить летальность этой группы пациентов, продлить и улучшить качество жизни. Пятилетняя выживаемость после плановой операции протезирования брюшной аорты достигает 80 %, около 40 % живут после операции не менее 10 лет .
Отдельно стоит остановится на профилактике аневризм аорты. Исключая врождённые состояния, на которые невозможно оказать превентивного воздействия, во многих случаях удаётся снизить риск заболевания путём воздействия на модифицируемые, т. е. управляемые, факторы риска. В первую очередь, это профилактика атеросклероза, как одной из причин развития аневризм аорты. Для этого необходимо:
- контролировать артериальное давление;
- придерживаться принципов здорового питания;
- практиковать умеренную физическую активность;
- прекратить курение.
Табакокурение достоверно увеличивает шансы возникновения аневризм брюшного отдела аорты в пять раз .
Наличие нескольких факторов риска аневризм брюшной аорты (мужчины старше 65 лет, курильщики, страдающие ишемической болезнью сердца, атеросклерозом брахиоцефальных артерий) должны проходить медицинский осмотр, на котором прицельно выполняется ультразвуковое исследование для выявления патологического расширения аорты. При массовом применении этот подход позволяет снизить смертность от разрывов аневризм почти в два раза .
За дополнение статьи благодарим Динара Сафина — сосудистого хирурга, научного редактора портала «ПроБолезни».
Список литературы
- Клиническая ангиология: руководство / под ред. А.В. Покровского. В двух томах. — М.: Медицина, 2004.
- В.В. Шломин, А.В. Гусинский, М.Л. Гордеев, и др. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2016. — Т. 175 (6).
- Аневризма брюшной аорты: клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. МКБ 10: I71.3/I71.4. — 2016.
- Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017): клинические рекомендации // С.А. Абугов , Т.Б. Аверина, Б.А. Аксельрот, Р.С. Акчурин и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2018. — № 11(1). — С. 7-67.
- Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. — Т. 19, № 2.
- Сосудистая хирургия по Хаймовичу / под редакцией Ашера Э. Том 2. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012.
- Fattori R., Cao .P, De Rango P., et al. Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection // J Am Coll Cardiol. — 2013; 61: 1661-1678.ссылка
- Kent, K. Craig. Abdominal Aortic Aneurysms // New England Journal of Medicine. — 371 (22): 2101–2108.
- Reul G.J., Cooley D.A., Hallman G.L., et al. Dissecting aneurysm of the descending aorta. Improved surgical results in 91 patients // Arch Surg. — 1975; 110: 632-640.ссылка
- Upchurch G.R., Schaub T.A. Abdominal aortic aneurysm // Am Fam Physician. — 73 (7): 1198–204.ссылка
Факторы риска аневризмы аорты
Понимание факторов, способствующих развитию аневризмы аорты, критически важно для предотвращения и эффективного управления этим состоянием. На здоровье человека могут влиять различные аспекты, включая генетические предиспозиции и образ жизни.
Одним из ключевых факторов является возраст. В процессе старения стенки сосудов теряют свою эластичность, что делает их более уязвимыми перед разрушительными изменениями. Обычно аневризмы диагностируются у людей старше 60 лет.
Также значительную роль играет наследственность. Если в семейной истории присутствуют случаи заболеваний сердечно-сосудистой системы, вероятность развития аневризмы у потомков повышается. Особенно это актуально для тех, у кого близкие родственники уже сталкивались с этим нарушением.
Еще один существенный фактор — пол. По статистике мужчины подвержены аневризме аорты значительно чаще, чем женщины. Это может быть связано с различиями в гормональном фоне и анатомических особенностях организма.
Нельзя не упомянуть о гипертонии, которая также увеличивает риск. Постоянно высокое артериальное давление оказывает дополнительное давление на стенки аорты, ослабляя их и способствуя образованию аневризмы. Контроль давления является важным профилактическим мероприятием.
Кроме того, существенное влияние оказывает курение. Табачные изделия приводят к повреждению сосудов и ускоряют процессы старения артериальных стенок. Исследования показывают, что курильщики имеют значительно более высокий риск развития аневризмы по сравнению с некурящими.
Важно не забывать и о таких факторах, как неправильное питание и малоподвижный образ жизни. Избыточный вес и накопление холестерина приводят к атеросклерозу, который, в свою очередь, способствует образованию аневризм.
Таким образом, комбинация различных факторов – от возраста и наследственности до образа жизни и хронических заболеваний – может повлиять на вероятность развития аневризмы аорты. Важно учитывать все возможные угрозы и предпринимать меры для их минимизации.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Какие симптомы могут указывать на наличие аневризмы аорты?
Симптомы аневризмы аорты могут варьироваться в зависимости от её локализации. Самым распространённым типом является брюшная аортальная аневризма. В начальных стадиях она часто протекает бессимптомно, но по мере увеличения размера аневризмы могут появляться тупые или пульсирующие боли в животе, спине или груди. Также могут наблюдаться тошнота, рвота или потеря веса. В случае разрыва аневризмы симптомы включают внезапную, интенсивную боль, низкое кровяное давление и потерю сознания, что требует экстренной медицинской помощи.
Какие методы лечения используются для аневризмы аорты?
Лечение аневризмы аорты зависит от её размера, расположения и общего состояния здоровья пациента. Если аневризма небольшая и не вызывает симптомов, врачи могут рекомендовать наблюдение и регулярное проведение ультразвука или компьютерной томографии для мониторинга её роста. В случае крупной аневризмы или появления симптомов, основными методами лечения являются хирургическое вмешательство, включая открытое хирургическое восстановление и эндоваскулярное вмешательство. Первое включает замену поражённого участка аорты синтетическим материалом, а второе — установку стент-графта через небольшой разрез.
Каковы причины возникновения аневризмы аорты?
Аневризма аорты может возникнуть по разным причинам, среди которых сахарный диабет, гипертония, атеросклероз, наследственные факторы и курение играют значительную роль. Высокое кровяное давление и накопление холестериновых отложений на стенках артерий значительно увеличивают риск развития аневризмы. Также, генетические факторы, такие как синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса, могут способствовать слабости стенок аорты, повышая вероятность появления аневризмы.
Возможно ли предотвратить аневризму аорты?
Хотя полностью предотвратить аневризму аорты может быть сложно, можно принять меры для снижения риска её развития. Это включает поддержание здорового образа жизни — отказ от курения, контроль артериального давления, соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, а также регулярные физические нагрузки. Важно также проходить регулярные медицинские осмотры, особенно если у вас есть наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
Что такое срочные меры при подозрении на разрыв аневризмы аорты?
При подозрении на разрыв аневризмы аорты необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь. Состояние сопровождается резкой интенсивной болью в области груди, спины или живота, что может привести к шоку и быстрому снижению артериального давления. Важно не терять времени, поскольку разрыв аневризмы представляет угрозу для жизни и требует экстренной хирургической операции для восстановления целостности аорты. В больнице могут быть использованы методы, такие как открытая хирургия или эндоваскулярное вмешательство для устранения повреждённой области.
Какие самые первые признаки аневризмы аорты, на которые стоит обратить внимание?
Аневризма аорты часто развивается бессимптомно, поэтому её раннее выявление может быть трудным. Однако, если аневризма увеличивается в размерах или начинает воздействовать на соседние органы и ткани, могут появляться такие симптомы, как тупая боль в спине или животе, ощущение пульсации в области живота, а также боль в груди. Важно помнить, что эти симптомы могут быть неспецифичными и похожими на проявления других заболеваний, поэтому при их появлении следует немедленно обратиться к врачу для проведения диагностических процедур, таких как ультразвуковое обследование, КТ или МРТ.
